食管癌致食管或胸胃气管瘘的外科治疗

张绍明 徐小平 张 珩 才志刚 吴海波 信德和

(解放军455医院心胸外科,全军胸部肿瘤诊疗中心,上海 200052)

食管气管瘘临床治疗困难,病死率高,中位生存期短。我院根据患者情况分别制定了个体化外科治疗对策,取得一定的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 1982年—2007年我院收治食管癌致食管或胸胃气管瘘患者24例,其中男性19例,女性5例;年龄42～76岁,平均56.5岁。其中食管气管瘘19例,行根治量放疗(＞60 Gy)者12例,未足量放疗者5例,未放疗者2例(为食管支架植入后并发症);胸胃气管瘘5例均为食管癌手术并发症所致。气管瘘口在右主支气管3例,左主支气管3例,气管下段18例。术前均不同程度合并肺部感染,同时合并胸腔感染3例,肺功能均有不同程度的影响,限制性通气障碍轻度减退6例,中度减退16例,重度减退2例。所有病例均通过支气管镜和食管镜检查确诊。气管瘘口＜1 cm共23例。19例食管瘘口均＜1 cm,4例胸胃瘘口＜1 cm,1例胸胃瘘口＞1 cm;全组患者的体力状况评分(PS评分):6例1分,16例2分,2例3分。

1.2 术前准备 全组患者入院后立即行胃肠减压、禁食水、全肠外营养支持,行痰培养、积极抗感染治疗及胸腔引流,纠正酸碱和水、电解质失衡。

2 结 果

2.1 手术方案的选择 根据患者瘘的性质及手术危险因素的不同进行评估,制定了3种手术方案:第1种手术方案:食管癌切除、气管瘘修补、消化道重建;第2种手术方案:食管(胸胃)气管瘘切除、瘘口分别修补;第3种手术方案:食管气管瘘旷置,胃造瘘术(旷置的食管两端必需缝扎闭合)。根据食管(胸胃)气管瘘的形成原因,如食管癌所致选择第1种方案;胸胃瘘所致选择方案第2种方案;仅当患者的PS评分≥3分时选择手术方式第3种方案。16例选择第1种手术方案,消化道2期重建1例、2期重建15例,其中胸骨后胃代食管12例,结肠代食管3例,胸部皮下隧道胃代食管1例;6例选择第2种方案;2例选择第3种方案。所有病例均作空肠或胃造口,术后早期给予肠内营养,22例气管瘘口的修复材料:1例使用大网膜,余21例均用带血管蒂肋间肌。

2.2 预后 全组患者死亡2例,均为食管癌根治量放疗后食管气管瘘病例,手术病死率8.33%;1例行食管癌切除、气管瘘口修补、消化道1期重建术,修补材料为大网膜,死于术后气管再瘘;1例行食管癌切除、气管瘘口修补、准备消化道2期重建、修补材料为肋间肌,死于重症肺炎伴肾衰。术后并发脓胸3例,并发症发生率29.16%,术后 1年生存率为50%,2年生存率为20.83%,中位生存期13个月。

3 讨 论

食管气管瘘可分为先天性和获得性,获得性又分为肿瘤性和非肿瘤性[1]。肿瘤性常见于食管癌和中央型肺癌等病例非肿瘤性多为医源性气管插管或气管切开的并发症病例,也可因外伤引起[1-2];先天性食管气管瘘报道不多[3]。

食管或胸胃气管瘘常因严重的气管吸入导致重症肺炎、呼吸衰竭;常伴有不同程度的纵隔及胸腔感染,甚至脓胸;多数患者不能进食造成的营养不良,乃至全身衰竭。此类患者若不积极治疗多在数天至数周内死亡,其中90%以上患者死于肺部感染。

对不同的病例进行风险评估,选择合适的手术方式是降低食管或胸胃气管瘘患者手术并发症的有效途径。我们把足量放疗、肺功能重度减退、年龄大于70岁、营养状况差、胸腔感染作为手术危险因素。同时具有上述2个或2个以上条件者为手术耐受度差,对此类患者选用食管气管瘘旷置,颈部食管外置、胃造口术或转流术。本组2例死亡患者均为足量放疗后的患者。该手术不进胸腔、手术创伤小,可隔离瘘口,解决误吸,有利肺部感染的控制,同时也解决了肠道营养问题;胸胃气管瘘患者因胃液分泌多不适合该手术方式,当只有1项上述危险因素者,可在感染控制的基础上开胸手术。具体手术方式的选择原则:①肿瘤性瘘行食管癌切除、气管瘘口修补、消化道1期或2期重建,也有学者提出更彻底的方法,即瘘口段气管切除、端端吻合;本组患者多为放疗后病例,考虑血供差,故未采用该手术方式;②非肿瘤性瘘行食管或胸胃气管瘘切除,瘘口分别修补术。进胸手术优点是较彻底地切除了肿瘤病灶,对胸腔内感染源作了较好的清除,建立了良好的引流,同时建立了肠内营养。因此多数学者认为食管(胸胃)气管瘘一旦确诊,不能自愈,无明显手术禁忌证应进行外科治疗[1-2]。

对气管瘘口的修补,一般认为气管膜部瘘口直径＜1 cm可直接缝合修补。我们以直接缝合后不引起气管狭窄为前提,尽量选择直接缝合,如瘘口组织水肿明显,则使用带毡间断缝合,关闭瘘口后再使用带血管蒂组织瓣覆盖;如瘘口大,直接缝合困难或直接缝合后会引起气管狭窄者,则选择带血管蒂肋间肌覆盖于气管瘘口处修复。本组1例行瘘口直接吻合大网膜覆盖,消化道1期重建患者术后并发再瘘,余病例均愈合。

我们选择带蒂肋间肌作为修复材料均愈合,仅1例选用大网膜术后并发再瘘,再瘘的发生可能与消化道1期重建术后局部引流不畅、感染因素、血供情况以及术后呼吸机支持正压通气等相关。带血管蒂肋间肌瓣组织比大网膜或纵隔胸膜更为坚实可靠。

肺炎和胸腔感染是食管气管瘘手术的并发症,也是手术的高危因素。控制感染的方法包括术前胸腔引流及积极抗感染治疗,术中清除感染源以及注意保持术后引流通畅。术中对感染源的清除是最有价值的方法。我们在术中彻底开放引流感染源的同时,行胸腔内0.1%洗必泰溶液和0.9%氯化钠溶液反复冲洗,目的是使胸腔内污染源的细菌落数降低到最低。术后应积极加强呼吸道及胸管管理,及时使分泌物排出,定期行分泌物培养,指导应用抗生素。本组病例经上述积极治疗后仅1例因肺部感染合并肾衰而死亡,其余患者感染控制良好。

1 Reed MF,Mathisen DJ.Tracheoesophageal fistula[J].Chest Surg Clin N Am,2003,13(2):271-289.

2 Oliaro A,Rena O,Papalia E,et al.Surgical management of acquired non-malignant tracheo-esophageal fistulas[J].J Cardiovasc Surg(Torino),2001,42(3):257-260.

3 钱 成,徐正浪,王 群,等.H型食管气管瘘的外科治疗——附6例手术报告.中国临床医学,2006,13(2):231-232.