指背皮神经营养血管岛状皮瓣的临床应用

巫文强，王旭东，凌素舫

皮神经营养血管皮瓣是利用神经营养血管为血供的轴型皮瓣,由Bertelli(1991)首先报道。吴农欣等[1]认为，此类皮瓣的出现，为创面修复特别是肢端的创面修复提供了一种简便实用的方法。因其具有重建感觉之条件，手术操作简单、创伤小等优点，深受创伤修复外科医生的青睐。我院自2006年5月—2007年12月对48例手指中、末节掌侧及指端缺软组织缺损患者采用含指背皮神经背侧支的神经营养血管逆行岛状皮瓣修复，获得良好的临床效果。

1 一般资料

本组共48例，男35例，女13例；年龄18～46岁，平均32岁。受伤原因：切割伤27例，挤压伤12例，挫裂伤9例。创指位于：示指19指，中指14指，环指11指，小指4指。指腹及指端皮肤软组织缺损伴骨外露23例，中末节掌侧软组织缺损25例。缺损范围1.5×1.0 cm～3.0×2.0 cm。

2 手术方法

均以手指近侧指间关节近端约1.0 cm处为皮瓣的旋转点，蒂部宽约0.8 cm,受区与旋转点的距离为皮瓣蒂的所需长度；以指背皮神经支的走行线为纵轴，在手掌背侧适当位置设计皮瓣；皮瓣的切取面积略大于创面。在气囊止血带控制下，先切开皮瓣近端，显露皮神经指背支，根据其所在的确切部位，适当调整皮瓣的位置，以确保皮神经位于皮瓣及蒂部中央。切开皮瓣两侧缘，在伸肌腱浅层游离皮瓣，将其携带的浅静脉近端结扎。在皮瓣与创面之间作齿状切开成明道，并向两侧分离,以增加明道的容积。切取蒂部时应保留0.5～1.0 cm宽的皮下筋膜组织，以避免损伤神经旁血管丛。松开止血带，观察皮瓣血运良好，将皮瓣旋转引至受区修复创面,将皮瓣的指背皮神经支与受区指神经断端吻合。供区创面直接缝合或取全厚皮片移植。

3 结果

本组48例中有6例术后出现皮瓣静脉回流障碍，表现为皮色暗紫，毛细血管充盈反应偏快，肿胀，张力性水疱。经拆除部分缝线，抬高患肢，辅以高压氧治疗，皮瓣皮色逐渐转为红润。48例皮瓣全部成活。术后随访3～12个月，患指修复后外观满意，质地柔软，弹性好，无痛觉过敏，两点辨别觉为7～10 mm。手功能按TAM法评定，优32指、良13指、可3指，优良率93.7%。

4 讨论

指背神经为桡神经浅支和尺神经手背支的末稍分支，分布于掌指关节和近节手指背侧皮肤。皮神经伴行血管直径为0.2～0.4 mm,一般为1～2支，与神经约4 mm距离伴行，走行中可穿入神经并与神经中央血管相吻合，与皮神经的穿动脉交通,随神经而分布，与真皮下血管、皮下血管形成广泛吻合，构成网状供血系统，是皮神经营养血管皮瓣成活的解剖学基础[2]。在手外科中，手指中、末节掌侧皮肤软组织缺损伴有骨、关节、肌腱等深层组织损伤或外露，通常需要皮瓣移位或移植才能完成创面覆盖。采用传统的邻指皮瓣、交臂皮瓣等随意皮瓣修复，则有病程长、需二次手术断蒂，同时皮瓣外观与感觉差的缺点。而指背皮神经营养血管岛状皮瓣属于局域性组织瓣，具有局部皮瓣的所有优点外,同时还具有皮瓣位置表浅、不损伤主干血管、手术操作简单，创伤小、血运可靠、质地柔软、耐磨。更重要的是皮瓣内含有可供吻合的神经，以便重建良好的感觉，防止萎缩而影响功能与外观，最大限度地做到“生理性”修复。该皮瓣的缺点：皮瓣内不含知名动脉，皮瓣切取的面积受到一定的限制；术后易出现皮瓣肿胀、张力性水疱、皮色暗紫等静脉回流障碍现象；皮瓣供区相对暴露，影响美观，同时损失一条皮神经，有供区感觉丧失和形成痛性神经瘤的可能。术中注意事项:皮瓣设计成网球拍状,旋转点不超过近侧指间关节,蒂部要保留足够的宽度，避免损伤蒂部筋膜；皮瓣转移时应注意蒂部的长度,宜采取明道转移，缝合时行减张缝合；结扎皮瓣蒂部远端浅静脉干,以改善静脉回流,减轻皮瓣肿胀[3]；皮瓣内预留足够长度的皮神经,以便与受区神经断端吻合。

[1]吴农欣，徐永清.皮神经营养血管皮瓣的动脉血供与静脉回流[J].实用手外科杂志,2007,21(2):96.

[2]侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2006：568-574.

[3]张世民，王保山，曹艳,等.远端蒂指背皮神经营养血管皮瓣修复指腹创伤缺损[J].中华显微外科杂志,2006,29(5)：331.