主动脉夹层围手术期的处理

吴红兵 毛志福 王志维 刘朝兵 胡小平

(武汉大学人民医院心血管外科,湖北武汉 430060)

主动脉夹层多在深低温停血循环下手术,手术时间长、创伤大,极易导致内环境紊乱、多脏器损伤,围手术期处理直接关系到患者的预后。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2005年6月—2008年11月,我院血管外科手术治疗117例主动脉夹层患者,其中男性91例,女性26例;平均年龄56(27～76)岁;Stanford A 型50例,Stanford B 型67例;急性97例,慢性20例;马凡综合征5例,合并中度以上主动脉瓣关闭不全36例,心包积血15例,左侧胸腔积液12例,长期高血压病69例,肾功能不全3例,糖尿病15例,镜下血尿15例。所有患者均经CT或磁共振确诊。彩色多普勒超声波检查明确主动脉瓣病变的性质及程度、内膜破口位置、是否有心脏压塞等。

1.2 手术方法 均在深低温停血循环下手术,Stanford A型患者行Bentall+全弓+支架象鼻术(术中支架系统直视下植入)28例,Wheat+全弓+支架鼻术8例,升主动脉及全弓置换+支架象鼻术14例;Stanford B型行支架象鼻术67例。

1.3 术前治疗 积极控制心率、血压及支持治疗,必要时给予抗生素。

1.4 术后监护 患者术后入重症监护室(ICU)实时监测心电图、肝肾功能、尿液量、胸腔引流液及各系统症状、体征。

1.5 术后治疗 应用机械通气,直至病情稳定后脱机。应用抗生素、血管活性药、脱水剂、胃肠道和肾功能保护剂、祛痰药、止血药。必要时给予补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱、营养支持等。大出血时开胸止血,肾功能衰竭时行血液透析治疗。

2 结 果

117例患者,住院病死3例,1例病死于术后早期失血性休克,1例病死于术后多器官功能衰竭,1例病死于感染性心内膜炎。术后并发症:一过性脑功能紊乱11例;脑血管意外6例(脑栓塞2例,脑出血4例),其中5例出院时处于恢复期,另1例患者家属要求放弃治疗并出院,18 d后死于多器官功能衰竭;血管吻合口出血予开胸止血5例;声音嘶哑2例;肾功能衰竭1例,经血液透析治疗后好转。

本研究中,患者出院随访113例,随访时间3～24个月。1例因院外抗凝不当突发脑出血死亡,5例脑血管意外患者处于康复期,2例声音嘶哑患者好转。无再次手术者,所有患者无胸痛、无神志改变等症状。

3 讨 论

主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内,使主动脉壁中层形成夹层血肿,并沿主动脉纵轴扩展的一种少见的心血管系统疾病。根据病情可以选择保守治疗、介入治疗或手术治疗[1]。手术治疗是主动脉夹层最重要的治疗方式,手术在全麻深低温停血循环下进行,应尽可能地彻底切除主动脉撕裂处的内膜,应用人工血管重建主动脉,如单纯升主动脉人工血管置换、带瓣膜人工血管置换、人工血管主动脉半弓或全弓置换或“象鼻”手术等[2]。由于手术时间长、创伤大,极易导致内环境紊乱、多脏器损伤,所以围手术期处理非常重要,直接关系到患者的预后。

3.1 心脏 主动脉夹层累及冠状动脉、心包积液、主动脉瓣关闭不全、术中心肌缺血再灌注损伤及深低温停血循环等都可导致术后心功能不全、心律失常,其中以室性心律失常最为多见。在动物实验中,缺血再灌注心律失常的发生率可达50%～70%[3]。所以,应该24 h实时监测心电图,发现问题及时处理。如有心肌缺血表现,可应用硝酸甘油;如有心律失常,可应用抗心律失常药,但首先应排除有无酸碱失衡及电解质紊乱。心功能不全时,从静脉途径给予正性肌力药、利尿剂。本研究患者术后心律失常多为短暂性的,常与患者神志和精神改变、酸碱失衡及电解质紊乱有关。如果未影响血液循环,一般无需急于抗心律失常治疗。当这些病因得到纠正后,心律失常多能自行逐渐好转。如果心律失常持续无好转,则给予抗心律失常药物。

3.2 血压 高血压是主动脉夹层最重要的病因[4]。术后患者的神志、精神状态等都可能致血压波动较大,所以要密切监测血压。由于吻合口多、创面大,适当控制血压对减少术后出血十分必要。血管活性药均由微量注射泵从深静脉均匀注入,根据病情随时调整。务必保证尿液量,四肢末梢需保暖,血中乳酸水平需稳定,防止血压骤升、骤降。控制血压首选硝普钠,血压控制不理想者多与镇静不足有关,充分的镇静是控制血压的基础。主动脉夹层累及大血管分支、吻合口狭窄、支架是否封闭左锁骨下动脉等均可能导致四肢血压不一致,置换术后两侧肢体血压力差应在20 mmHg以下。如果存在明显的压差,应根据病情及术中情况分析,并密切注意患肢的末梢血供,明确是否需要再次手术。对术后血压降低,在排除出血、血容量不足、心功能不全后,要反复输入大量的胶体、血液制品。术中机体缺氧所致高乳酸血症引起代谢性酸中毒,此时周围血管对儿茶酚胺的敏感性下降,需要较多的血管活性药才能维持血压。在控制血压时,我们强调要综合考虑、做到平稳过渡。当血压出现波动时,不能一味快速调整血管活性药,否则血压波动更大,势必容易导致夹层破裂及脑血管意外。此时要综合考虑患者的神志和精神状态、血容量、酸碱平衡等,排除这些因素对血压的影响后,再逐渐调整血管活性药物,从而做到使血压平稳过渡。心率的控制也非常重要,有研究[5]比较了严格控制心率小于60次/min与心率大于等于60次/min对B型主动脉夹层内科治疗的影响,发现严格控制心率小于60次/min能明显提高其内科治疗的效果。

3.3 中枢神经系统 脑血管的硬化、夹层累及脑部重要血管、深低温停血循环等都可导致脑缺血、缺氧性损伤,最常见为大脑皮层弥漫性缺氧及脊髓缺血,导致意识障碍甚至瘫痪[6]。术后密切注意患者中枢神经系统反应、意识状况、四肢活动情况、病理反射等,综合判断患者的意识以决定是否继续应用镇静剂、脱水剂、脑细胞营养药等。对于部分深低温停循环的患者,留置脊髓减压管有利于监测及降低颅内压,一般情况下颅内压维持在10～15 mmHg,当颅内压过高时,缓慢引流部分脑脊液,切忌过快,防止发生脑疝。术后常用甘露醇,但要注意避免并发低钾和高钠血症。如有肾功能不全,可用白蛋白或甘油果糖。有中枢神经系统症状时,要充分镇静,但要间断停药观察神志恢复情况,时间不能过长,以免导致一系列并发症。避免高热,降低体温,特别头部温度,是保护神经系统有效的方法。本研究病例中发生一过性脑功能紊乱11例,给予对症处理后好转;发生脑血管意外6例,其中脑栓塞2例,脑出血4例,经积后极治疗5例出院时处于恢复期,1例患者的家属要求放弃治疗而出院,18 d后死于多器官功能衰竭。一过性脑功能紊乱最为常见,患者多表现为情绪激动、烦躁不安、不配合治疗等精神症状,个别患者表现为谵妄,给予脱水剂、抗精神病药物、镇静药物后,能较快治愈。对脑血管意外者,主要是术后要密切注意患者神经系统表现,早期发现并及时请神经科协助诊治。本研究病例中有1例因院外抗凝不当突发脑出血死亡,提示院外指导十分重要,同时患者对出院医嘱的依从性也不容忽视。

3.4 胃肠道 主动脉夹层累及腹主动脉所致部分腹腔脏器供血不足、深低温停血循环所致胃肠道黏膜损伤、术后应激性溃疡等均可使患者出现胃肠道功能障碍[6]。腹主动脉手术后,手术的刺激对腹腔内脏功能有比较大的影响,需每小时测量腹围,观察有无腹膜后出血;观察有无腹胀、肠鸣音的次数、大便情况及有无消化道出血等。检测胰腺、肝脏、胃肠道的酶是否升高,动脉血乳酸是否升高,腹腔血供障碍时,个别患者首先表现为动脉血乳酸升高。多数患者拔管2 h左右可以开始少量进食。对带呼吸管道时间较长的患者,特别注意需要肠内营养支持,不能一味强调肠外营养,早期进食对胃肠功能恢复有好处。对不能进食的患者,在行肠外营养时,要及时向肠内营养过渡,并要注意营养成分,维持氮平衡和供给足够的热量。

3.5 肾脏 急性肾功能衰竭是主动脉夹层术后病死的重要原因[7],发生率约15%。它与术前夹层累及肾动脉、长期高血压致肾功能不同程度损伤,手术创伤大,术中肾脏缺血、大量输注血液制品、术后血容量不足等因素有关。术后常有一过性肾功能异常。本研究病例中并发肾功能衰竭1例,请肾内科协助诊治,经血液透析治疗好转。术后透析对患者内环境、血液循环稳定的负面影响也不容忽视,它增加感染的风险,肝素化后机体出血、透析对血细胞的破坏等反而可能加重患者病情,故肾功能衰竭要积极预防。一旦发现肾功能异常,要密切监测、积极治疗,尽量避免肾功能衰竭。

3.6 呼吸系统 主动脉夹层手术创伤大,呼吸机使用时间长,易并发呼吸机相关性肺炎。术后大量输注血液制品,特别是深低温停血循环时肺的缺血再灌注损伤,均可造成肺功能损伤,导致术后呼吸功能不全,甚至病死。应监测呼吸机参数、动脉血气分析、肺部X线片,检查痰(包括痰量、颜色、气味、培养等)。避免肺部感染,促进呼吸道分泌物的排出。本研究病例术后呼吸道分泌物较其他心脏手术后病例多,肺部常可闻及湿罗音,常出现低氧血症,这充分说明深低温停血循环对肺损伤非常大。应用抗生素防治肺部感染,延长呼吸机支持时间,对患者肺功能是有力的支持。由于应用镇静药物,患者处于被动体位,故体疗非常重要。有时甚至经过单纯有效的体疗后,患者的血氧饱和度就能得到明显的改善。

3.7 内环境 内环境的稳定是患者恢复的基础,包括动脉血气、血常规、电解质、血氧、酸碱平衡、血乳酸等。主动脉夹层术后内环境常发生紊乱,应根据患者病情随时检查。随时纠正酸碱失衡、电解质紊乱、贫血等。深低温停血循环严重破坏患者凝血机制,破坏血小板,术后可能会有血小板减少,要特别注意。

3.8 抗生素的应用 由于应用外来的管道,大血管手术后抗生素的应用时间相对较长,易致院内感染及真菌感染、肠道菌群失调等。所以要及时做痰培养、粪便培养,以便选用敏感的抗生素。发现真菌感染时及时加用抗真菌药。本研究有1例术后并发感染性心内膜炎,病情无法控制,最终病死。术后早期常给予强有力的广谱抗生素,每天查1次血常规,了解感染控制情况。每2～3 d做1次细菌培养并根据结果调整抗生素。特别要注意并发真菌感染,应早期发现、早期治疗,否则并发严重的真菌感染后治疗就非常困难。

3.9 出血 主动脉夹层术后易出现创面渗血,引流量多,甚至发生吻合口破裂出血。应密切监测中心静脉压和心包、纵隔引流量,根据血压、中心静脉压、红细胞压积,综合判断是否存在血容量不足,并决定晶体、胶体补液量。术后保持心包、纵隔引流管通畅,引流量超过100 mL◦h-1时,提示有活动性出血,做好开胸手术的准备。本研究术后出血6例,除1例死于出血性休克,其余5例均积极开胸止血,效果良好。主动脉夹层等大血管手术患者一旦发生术后出血,多数病情比较严重,很快出现出血性休克。所以,一旦明确有活动性出血,要快速开胸止血,否则延误手术时机,将造成严重后果。

总之,主动脉夹层术后患者病情危重、复杂,涉及机体每一个器官,必须对以神经、呼吸、循环为重点的各系统进行密切监护,维持内环境稳定,积极防治各系统并发症,才能使主动脉夹层患者术后顺利康复。

1 Emst W,Christoph AN,Tim CR,et al.Management of patients with aortic dissection[J].Dtsch A rztebl,2008,105(38):639-645.

2 竺 挺,陈 斌,杨 珏,等.Standford B型主动脉 夹层的腔内治疗[J].中国临床医学,2008,15(6):746-749.

3 金惠铭,主编.病理生理学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000:150.

4 Hagan PG,Nienaber CA,Isselbacher EM,et al.The international registry of acute aortic dissection(IRAD):new insights into an old disease[J].JAMA,2000,283(7):897-903.

5 Kazuhisa K,Kazuhiro N,Tomohiro S,et al.Tight heart rate control reduces secondary adverse events in patients with type B acute aortic dissection[J].Circulation,2008,118(14 Suppl):167-170.

6 Marco DE,Marc AS,Win JM,et al.Antegrade selective cerebral perfusion during operations on the thoracic aorta:Factors influencing survival and neurologic outcome in 413 patients[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2002,124(4):1080-1086.

7 Bavaria J,Brinster DR,Gorman RC,et al.Advances in the treatment of acute type A dissection:an integrated app roach[J].Ann Thorac Surg,2002,74(5):1848-1852.