门诊处方糖皮质激素类药物应用情况分析

江丽欢(佛山市南海区红十字会医院，佛山 528227)

糖皮质激素是一种在人体内对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官的功能有重要的影响作用的物质。药理剂量的糖皮质激素具有抗炎、抗免疫、抗病毒和抗休克等作用，在临床上的应用非常广泛。但是近年来，在使用的过程中由于对糖皮质激素存在着一些片面或错误的认识，造成了糖皮质激素的滥用和乱用的现象出现。为了解我院目前门诊处方糖皮质激素类药物的使用情况，抽取我院2009年1—10月的处方进行分析，以达到加强激素类药物合理应用的指导、促进临床合理应用糖皮质激素的目的。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取2009年1—10月各科门诊处方共9 000张，患者年龄不等，包括婴幼儿、成人、老年人，处方分别来源于内科、急诊科、外科、骨科、妇产科、儿科、五官科、口腔科、皮肤科，每科各1 000张处方。

1.2 方法

将其中含有糖皮质激素类药物的处方逐一审核，统计分析糖皮质激素类药物的品种个数、所占比例、使用情况、使用的对应症状、合理性等。

2 结果

2.1 糖皮质激素类药物的使用比例和种类

2009年1—10月门诊处方9 000张，使用糖皮质激素类药物处方2 694张，占总处方数的29.9%，见表1。处方中仅使用1种糖皮质激素的占总处方的20.6%，两种糖皮质激素联合使用的占总处方的9.2%，3种糖皮质激素药物联合使用的只抽查到五官科有8份处方。

表1 门诊处方糖皮质激素类药物使用比例分析Tab 1 Proportion of glucocorticoid drugs in outpatient prescriptions

2.2 含糖皮质激素类药物处方的使用情况

五官科门诊是糖皮质激素类药物使用最多的科室，总的使用率为89%，其中2种糖皮质激素的合用占57%，三联使用占1%左右;其次是内科门诊和急诊科的使用率比较高，而目前外科和妇产科门诊处方的糖皮质激素类药物的使用率为零。

2.3 处方中糖皮质激素类药物的使用途径

处方中糖皮质激素类药物的使用主要以注射剂为主，其次是口服、雾化或外用，含注射剂型的处方占82%，含口服剂型的处方占27%，处方中糖皮质激素用于雾化的占10%左右，外用剂型约占处方的7%。由于处方中有存在不同给药途径或不同剂型的糖皮质激素类药物同时使用的情况，因此统计中的处方总数超过原来的糖皮质激素类药物使用的处方数。

2.4 处方中糖皮质激素类药物的使用品种

药物的使用品种一般与医院的用药目录有相关性，目前我院糖皮质激素类药物以地塞米松磷酸钠注射液使用最多，使用率占含有糖皮质激素类药物处方的90%左右;其次是醋酸泼尼松片、曲安奈德注射液、倍氯米松软膏、醋酸氟轻松软膏、地塞米松片;其他使用率较少品种还包括醋酸泼尼松龙注射液、布地奈徳的吸入剂或喷雾剂、复方曲安奈德溶液、糠酸莫米松乳膏、丁酸氢化可的松乳膏、哈西奈徳乳膏、丙酸倍氯米松鼻雾剂等。在含糖皮质激素类药物的处方中使用率较高的药物见表2，药库微机系统出库记录2009年1—10月我院糖皮质激素类药物的用量见表3。

表2 使用率较高的糖皮质激素类药物Tab 2 Glucocorticoid drugs with higher utilization rates

表3 2009年1—10月我院糖皮质激素类药物的用量及排序Tab 3 Order of consumption quantity of glucocorticoid drugs in our hospital from Jan.2009 to Oct.2009

3 分析与讨论

3.1 糖皮质激素类药物在门诊的使用范围广、使用率高

从抽查处方的结果分析，目前我院糖皮质激素类药物在门诊广泛使用，总的平均使用率是29.9%，各科的抽查情况分析，个别科室如五官科、急诊科、内科的糖皮质激素类药物的使用率较高，有存在着滥用、乱用激素的情况。各种糖皮质激素类药物中主要以地塞米松磷酸钠注射液的使用为主，在临床上常用于与其他药物合用作肌内注射或静脉滴注，也用于雾化的治疗，其使用率占含糖皮质激素类药物处方的90%。

3.2 各科糖皮质激素类药物使用情况分析

内科糖皮质激素总的使用率是39%，主要以单一使用地塞米松磷酸钠注射液为主，部分处方或口服醋酸泼尼松片，主要用于上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管哮喘等的治疗;两种糖皮质激素的联合使用占5%，以地塞米松磷酸钠注射液+醋酸泼尼松片配伍使用为主，用于腰椎病、上呼吸道感染和急性支气管炎等的治疗。在上呼吸道感染的治疗中糖皮质激素的使用率占65%，而且有部分处方使用了两种激素进行治疗，注射地塞米松磷酸钠注射液并加口服醋酸泼尼松片。糖皮质激素类药物虽然有抗炎和免疫调节的作用，上呼吸道感染一般为病毒性感染，因为糖皮质激素本身没有抗病毒作用，用后反可减低机体的防御能力，使感染扩散，因此糖皮质激素不应作为上呼吸道感染治疗的常规用药，也不应为追求临床效果滥用两种激素用于上呼吸道感染的治疗。

急诊科是糖皮质激素使用比较多的科室，其使用率是49%，也是单一使用地塞米松磷酸钠注射液为主，主要用于过敏性皮炎、急性支气管炎、上唇炎、急性阑尾炎、肺部感染、牙龈炎、咽炎、急性胃炎、软组织挫伤等的治疗。在上呼吸道感染的治疗中糖皮质激素的使用率占69%，其使用是比较普遍的，使用率也较高，糖皮质激素类药物在急诊科已作为上呼吸道感染的常规用药，而且有些处方将糖皮质激素用于感冒引起的发热的退热治疗上。虽然糖皮质激素对于严重的中毒性感染，具有迅速而良好的退热作用，但对于一般的感冒发热是不可滥用，特别是发热诊断未明的情况下，以免掩盖症状使诊断发生困难。对于急性胃炎和软组织挫伤的治疗中也应用糖皮质激素治疗的现象，在临床用药上是不合理的，因为活动性胃炎、胃溃疡是不宜使用糖皮质激素，糖皮质激素类药物本身不良反应的就可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔［1］，这一类的疾病使用糖皮质激素会导致病情的加重。虽然糖皮质激素对机体有增强应激能力，对软组织挫伤或一般的外伤使用激素是会影响创伤的愈合，造成伤口愈合不良，在临床上一般不建议作为创伤和术后的用药。

五官科是糖皮质激素使用最多的科室，而且多是2种激素联合使用，使用率占57%，主要是地塞米松磷酸钠注射液+醋酸泼尼松片、曲安奈德注射液+醋酸泼尼松片、地塞米松磷酸钠注射液+曲安奈德注射液联合用药;单一使用主要是使用地塞米松磷酸钠注射液、或口服醋酸泼尼松片和地塞米松片，占使用率的31%;抽查中还发现有8份处方联合使用了3种激素，曲安奈德注射液(封闭注射)+醋酸泼尼松片 +地塞米松磷酸钠注射液，用于过敏性鼻炎及慢性鼻窦炎的治疗。五官科糖皮质激素的应用主要用于慢性咽炎急性发作、过敏性鼻炎、急性咽炎、急性结膜炎、睑腺炎、中耳炎、急性扁桃体炎、急性细菌性结膜炎、慢性鼻窦炎、耳道炎、咽部损伤、球结膜下出血、眼角膜异物、下唇挫裂伤、鼻出血、耳郭炎、下颌肿物等的治疗。因为五官科一些疾病的特点在临床上使用糖皮质激素的比例比较高［2，3］，但目前我院的五官科已将糖皮质激素作为一种基本用药，根据糖皮质激素药理学的特点、适应证以及不良反应，五官科在糖皮质激素的使用上存在着滥用问题，两种糖皮质激素联合使用比较多，甚至有3种合用的情况。因此五官科应根据疾病的特点合理应用糖皮质激素，尽量避免多种糖皮质激素联合应用，能单一使用的就不联合用药，能口服的就不用胃肠道外给药，以免加重糖皮质激素类药物的不良反应的作用，而且一些外伤性的疾病应避免使用糖皮质激素进行治疗。

口腔科糖皮质激素的使用率是16%，为单一用药，以使用地塞米松磷酸钠注射液注射为主，主要用于冠周炎、急性根尖周炎、尖周脓肿、下唇挫伤、面颊部皮肤挫裂伤，软腭黏膜下血肿、眶下间隙感染、软腭黏膜糜烂等的治疗上。口腔科糖皮质激素的使用率和其他科室相比不是很高，在口腔科的治疗中也常有用糖皮质激素类药物改善一些黏膜的炎症、肿胀的症状，但在抽查中也发现存在不合理应用的情况，对于一些局部的急性炎症的治疗如感染性的脓肿、急性的根尖炎等，糖皮质激素类药物已经被作为了常规的用药，而且也常用于外伤的治疗上。

皮肤科由于其疾病的特点也是一个糖皮质激素应用比较广泛的科室［3］，总的使用率是35%，单一使用率是27%，两种联合使用是8%。主要应用的糖皮质激素类药物有:地塞米松磷酸钠注射液、醋酸泼尼松片、复方曲安奈徳溶液、丙酸倍氯米松软膏、哈西奈徳乳膏、糠酸莫米松乳膏、丁酸氢化可的松软膏、氟轻松软膏等。主要用于湿疹、白色糠疹、丘疹性荨麻疹、过敏性紫癜、荨麻疹、神经性皮炎、过敏性皮炎、白癜风等的治疗上，多以单一使用为主，两种合用的情况主要是使用地塞米松磷酸钠注射液或醋酸泼尼松片+其中的一种药膏或溶液。由于糖皮质激素能稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放，并可抑制炎性物质-前列腺素的释放，可用于各种类型的炎性反应和炎症的各个阶段，因此广泛应用于治疗各种皮肤疾患，而且糖皮质激素对一些皮肤炎症的治疗效果是比较理想，从抽查分析我院皮肤科在糖皮质激素的临床应用上还是比较合理。

儿科在糖皮质激素的使用为单一用药，使用率21%，以地塞米松磷酸钠注射液作注射或雾化使用，主要用于上呼吸道感染、急性支气管炎、急性腮腺炎、急性喘息性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎等的治疗上。在抽查中也发现个别的处方将糖皮质激素用于小儿感冒引起的发热的退热治疗上，在临床用药上是不合理的。糖皮质激素在药理作用上会抑制生产激素的分泌和造成负氮平衡，使儿童的生长发育抑制、受阻，而且如果儿童长期应用糖皮质激素容易发生骨质疏松症、股骨头坏死、青光眼、白内障的危险。所以，儿科在用药上应权衡利弊，应尽量避免使用糖皮质激素，特别是对同一患儿长期使用糖皮质激素，如确有必要长期使用，应采用短效(如可的松)或中效制剂(泼尼松)，避免使用长效制剂(如地塞米松)［4］。

在这次抽查中妇产科和外科的糖皮质激素的使用率为0，骨科的使用率也只有1%，主要是使用曲安奈德注射液或强的松龙注射液用于健鞘炎、肌腱炎和关节病的封闭治疗上，这种给药方式能够对疼痛、关节肿胀、僵直有改善症状的治疗作用，可以作为有限的局部、短期治疗，在临床应用上是合理的。

3.3 糖皮质激素类药物剂量使用情况分析

从各科糖皮质激素类药物的注射剂和口服药的剂量使用情况分析，目前我院门诊糖皮质激素类药物在临床使用上一般都是以小剂量(相当于与泼尼松15 mg·d-1以下)和中剂量(相当于与泼尼松15～30 mg·d-1)使用为主，大剂量(相当于与泼尼松30～100 mg·d-1)使用的情况较少，超大剂量(相当于与泼尼松＞100 mg·d-1)使用的情况暂时不存在。以使用频率最高的糖皮质激素类药物地塞米松磷酸钠注射液分析，在使用过程中大多数是一个中剂量到大剂量的选用，大多数处方为1日1次，1次5～10 mg用药，儿科用药剂量略减一般1次2～4 mg，用作注射或雾化。口服药的剂量选择主要是小剂量到中剂量的使用，以醋酸泼尼松片使用较多，一般都是1日3次，每次5 mg或10 mg，地塞米松片的用量一般是1日3次，1次0.75 mg或1.5 mg。小剂量的糖皮质激素使用时，激素占据糖皮质激素受体的50%以下，其不良反应趋于零;中剂量时，激素占据糖皮质激素受体的50% ～100%，其不良反应随剂量与时间的增长而加大;大剂量时，由于激素受体的饱和度增加，剂量的依赖性越来越小，不良反应的表现更为严重，不能长期使用［5］。从糖皮质激素类药物的剂量分析来看，我院门诊个别的处方存在剂量偏大的情况，特别是地塞米松磷酸钠注射液的使用上，作为糖皮质激素的一种长效的制剂其血浆消除半衰期较长，等效剂量较小，当地塞米松的剂量达到10 mg时，相当于泼尼松67 mg的大剂量，作为一般的疾病治疗是不建议采用大剂量的糖皮质激素治疗，当达到大剂量时，剂量的增加并不一定能增加药物的药理作用，反而其不良反应随剂量的增大而加大。

3.4 关注糖皮质激素类药物的不良反应

糖皮质激素在临床上的治疗作用和效果是可以肯定的，特别在一些危重患者的抢救上，在非典型性肺炎(SARS)爆发和流行期间，糖皮质激素的应用曾对不少患者发挥了“起死回生”的效果，但在治疗的同时出现了严重的并发症和不良反应，导致了对治疗SARS如何应用糖皮质激素仍存在着一些争议。近几年，由于糖皮质激素的不合理应用而导致的不良反应和并发症的病历越来越多，如诱发或加重感染、结核感染复发、消化道溃疡或出血、无菌性股骨头坏死、骨质疏松、糖尿病、青光眼、柯兴综合征、高血压、水肿、低血钾、肌肉萎缩、儿童生长受阻、月经失调、血管栓塞等，而且糖皮质激素会使原来某些疾病加重，如有消化道溃疡、骨质疏松、情感方面疾病的患者会加重其影响。在药物相互作用上，糖皮质激素和一些药物合用会增加糖皮质激素本身的不良反应或使其他药物的不良反应加强，如和非甾体抗炎药合用可加强糖皮质激素的致溃疡作用，与对乙酰氨基酚合用可增强对乙酰氨基酚的肝毒性，与三环类抗抑郁药合用可使糖皮质激素引起的精神症状加重等［4］。糖皮质激素的这些不良反应都是应要引起临床用药的重视与关注，应用的过程中一定要重视其带来不良后果，因此合理应用糖皮质激素已成了临床用药的一个重要的要求。

3.5 合理应用糖皮质激素类药物的原则

糖皮质激素类药的不良反应和并发症往往会对患者造成严重的损伤，合理应用糖皮质激素已是临床合理用药的一个重要的内容。糖皮质激素合理应用的原则是根据糖皮质激素的药理特点和疾病的性质来判断的，首先，最重要的是严格掌握适应证、禁忌证，不可盲目应用糖皮质激素;其次是合理选择，足量足疗程，一定要根据疾病的性质、病情严重程度选择合适的激素，并要合理安排用法、用量及疗程，不宜随意选用，滥用多种激素同时进行治疗，能用小剂量就不用大剂量，能口服的就不用肠胃道外给药，可短期用药的就避免长期应用;再次，在治疗的过程中应逐步减量停药，以防引起旧病复发或出现肾上腺皮质功能不全;还有，及时应用其他辅助药物，如果需要长期使用糖皮质激素，应及时给予促皮质激素，以防肾上腺皮质功能减退，同时补钙、补钾，并限制钠盐的摄入量［6］。

3.6 加强糖皮质激素类药物的用药监控和教育，促进合理用药

糖皮质激素在临床广泛应用的过程中滥用、乱用的情况经常出现，从我院的抽查分析的情况来看，部分处方在糖皮质激素的使用上存在不合理。因此，我们应加强糖皮质激素合理应用知识的宣传教育，对于一些不合理用药进行监控，通过处方的点评和反馈及时与临床医生进行沟通指导，提高医务人员对滥用糖皮质激素危害的认识，从根源上防止滥用、乱用激素的现象出现。另外，还要对患者进行用药宣传教育，提高患者的用药意识，使患者懂得滥用、乱用激素带来的严重后果。通过用药的监控和宣传教育，加强糖皮质激素类药物使用的管理，共同促进合理用药，减少药源性不良事件的发生。

［1］ 杨世杰.药理学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:119.

［2］ 陈文彬.临床药物治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:119.

［3］ 谢惠民.合理用药［M］.北京:人民卫生出版社，2008:604.

［4］ 国家药典委员会编.中华人民共和国药典·临床用药须知［S］.化学和生物制品卷.北京:人民卫生出版社，2005:437.

［5］ 赵龠陶，黄慈波.糖皮质激素的合理使用［J］.临床药物治疗杂志，2010，8(1):23.

［6］ 李 加.糖皮质激素用药不合理的现象与改进措施探讨［J］.西南军医，2008，10(5):81.