毛细血管内增生性IgA肾病伴恶性高血压1例

周 进，刘 牧 (四川宜宾市第二人民医院肾脏内科，宜宾 644000)

恶性高血压是继发于IgA肾病的严重并发症，以往报道多见于新月体性或硬化性IgA，少见毛细血管内增生性IgA肾病合并恶性高血压，此类患者除严重的高血压和视乳头水肿外，常合并大量血尿、蛋白尿及急性肾衰竭。现将1例行肾活检患者的临床和病理结果报告如下。

1 病例

患者，男，45岁，因头晕1个月、双下肢浮肿1周于2008年5月23日入院。伴视物模糊，无肢体功能障碍，未治疗。1周前出现双下肢凹陷性水肿，无肉眼血尿、少尿，无头痛、头晕，无口腔溃疡、关节疼痛、光过敏。当地医院查尿常规红细胞(++)、尿蛋白(+++)，拟诊断为肾病综合征，给予泼尼松10 mg，1日3次后稍缓解，伴咽痛、咳嗽，应用青霉素后发热止，水肿加重，今为求进一步诊治，故入我科。否认家族性遗传病史，无特殊用药史。体格检查:一般状况良好，血压185/130 mmHg，心肺腹未见异常，双下肢足踝部凹陷性水肿。尿常规:蛋白(+++)，红细胞(+++)，尿位相红细胞30个/HP，棘状占2%，24 h尿蛋白定量 2.05 g;血常规:白细胞 10.4×109·L-1，血红蛋白126 g·L-1，血小板 388 ×109·L-1;生化:ALT 36 U·L-1，AST 28 U·L-1，白蛋白 27 g·L-1，总蛋白 47 g·L-1，总胆固醇7.72 mmol·L-1，三酰甘油酯3.24 mmol·L-1，尿素氮14.4 mmol·L-1，血肌酐237 μmol·L-1，EGFR 27.96 mL·min-1，IgG 4.93 g·L-1，IgA 0.71 g·L-1，IgM 1.22 g·L-1。电解质、凝血功能、自身抗体谱、补体C3、C4，C反应蛋白、类风湿因子均未见异常，肝炎标志物、免疫缺陷病毒、梅毒全阴性。双肾超声检查:右肾10.2 cm×5.7 cm×4.7 cm，实质厚1.8 cm;左肾9.8 cm×6.0 cm×4.3 cm，实质厚1.9 cm。眼底镜检查可见双侧视网膜有线样出血，伴有视乳头水肿。肾活检结果:光镜可见11个肾小球，其中1个球性硬化，其余肾小球系膜细胞及内皮细胞弥漫增生，系膜区嗜复红蛋白沉积;其中3个球囊黏连形成。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，灶状萎缩。肾间质灶状淋巴及单核细胞浸润伴纤维化。小动脉管壁增厚，内膜呈葱皮样增生，管腔狭窄。免疫组化示:IgA(+++)，IgG(-)，IgM(++)，C1q(-)，C3(++)，FRA(-)，沿系膜区及毛细血管壁呈团块及颗粒样沉积。诊断:毛细血管内增生性IgA伴恶性高血压肾损伤。给予钙通道阻滞剂、泼尼松及环磷酰胺治疗。经治疗20 d后患者自觉症状消失，血压控制满意，肾功能逐步好转，血肌酐由237 μmol·L-1降至 121 μmol·L-1，BUN 由 14.4 mmol·L-1降 至 7.8 mmol·L-1。血浆白蛋白由 276 g·L-1升至 33 g·L-1。

2 讨论

恶性高血压系由原发或继发性高血压所致的一组临床综合征，是临床常见的危重急症之一，其发病机制目前尚不十分清楚，其中最关键的两个因素是严重升高的血压和肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)的激活。随着肾活检病例的逐渐增多，研究发现在我国及白种人中继发性恶性高血压的发生率高于原发性恶性高血压，IgA肾病(IgAN)是最常见的引起恶性高血压的肾实质疾病［1］。IgA肾病中以毛细血管内皮细胞弥漫增生为主要表现的IgAN(EPIgAN)并不少见。Emancipator报道成人IgAN中有5%伴有弥漫性内皮细胞增生，Hisanoi等［2］报道儿童IgAN中弥漫内皮细胞增生占10.9%，但EPIgAN与恶性高血压同时发生于同一个体，国内外仅偶有个案报道。继发性恶高的特征性肾脏病理改变是:肾小动脉玻璃样变性，但小动脉壁增厚比例、程度低于原发性恶性高血压，纤维素样坏死也明显轻于原发性恶性高血压。肾小球病变弥漫累及整个肾小球的90%以上，系膜细胞增生，基质增宽明显，肾小球球性硬化比例、新月体形成的发生率均明显重于原发性恶性高血压所致的肾小球病变。肾小管萎缩及灶性代偿肥大。肾间质多灶性淋巴细胞、单核细胞浸润和纤维化。此例中年男性表现为:严重高血压，视网膜出血及视乳头水肿，肾功能减退，伴有蛋白尿和血尿。临床诊断为恶性高血压、急性肾衰竭、肾病综合征。肾脏病理检查结果支持临床诊断，符合毛细血管内增生性IgA伴恶性高血压肾损伤表现。此例患者发病初期血压极高、大量蛋白尿、血尿、急性肾衰竭。此时应注意鉴别是原发性恶性高血压还是继发性恶性高血压，两者的最大区别在于蛋白尿的多少。—般原发性恶性高血压患者的尿蛋白定量为多小于1.0 g。其次，临床上还应与急进性肾炎相鉴别，急性少尿型的恶性高血压可能被误诊为急进性肾炎而不适当地应用大量激素治疗。急进性肾炎舒张压升高不突出，很少超过130 mmHg，且没有恶性高血压的视网膜病变。Scarpelli等［3］发现大约10%的恶性高血压患者可出现镜下血尿和蛋白尿，有些患者的尿蛋白可＞3.5 g·(24 h)-1。毛细血管内皮细胞增生是IgAN病理活动的指标之一，临床上更多表现出急性期的特点，EPIgAN肾穿刺时临床表现重、组织活动性病变多而慢性化指标少，Hotta等［4］对35例IgAN患者用大剂量甲泼尼龙联合扁桃体切除治疗，平均77个月后行重复肾活检，发现在血肌酐和尿蛋白下降的同时，内皮细胞增生、细胞性新月体等急性肾小球炎症性病变全部消失。此例患者血压得到控制后，给予泼尼松及环磷酰胺治疗，症状、体征均好转，各实验室指标亦好转。

［1］ 侯凡凡，梁 敏.肾实质性高血压的合理治疗［J］.中国中西医结合肾病杂志，2007，6(4):311.

［2］ Hisano S，Kiyoshi Y，Songy M.Clinicopathologieal of childhood IgA glomerulonephfitis presenting difuse endocapillary pmliferation ［J］.PatholInt，2004，54(3):174.

［3］ Scarpelli PT，Gallo M，De Cesaris F，et al.Continuing follow-up of malignant hypertension［J］.J Nephrol，2002，15(4):431.

［4］ Hotta O，Furuta T，Chiba S，et a1.Regression of IgA nephmpathy:a repeat biopsy study［J］.Am J Kidney Dis，2002，39(3):493.