以实例探讨临床药学的发展方向

蒋 进，王 轲(昌吉州人民医院药剂科，昌吉 831100)

2002年1月，卫生部和国家中医药管理局联合制定、颁发了《医疗机构药事管理暂行规定》，明确指出:药学部门要建立以患者为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学服务，提高医疗质量。由此可见，开展临床药学服务是医院药学的发展趋势，但在目前临床药师体制尚不完善的情况下，药师怎样实现向临床药师的转型开展临床药学，是一个值得探讨的问题。

1 医院药学的发展

1.1 传统的药学阶段，即药品供应阶段

在我国，1949年以前是简单的调配技术阶段，医院药房规模很小，只从事调配处方和简单制剂的制备。20世纪50—70年代，随着自制制剂、剂型、品种和数量的增加，药品检验、中西药结合的开展，学术水平和操作技能有所提高。但此阶段医院药学工作主要是调配处方，其中心任务是保障药品供应。

1.2 临床药学阶段，即以面向药物转到面向患者的过渡时期

国外早在20世纪60年代开始就开展了临床药学实践，培养专业化的临床药师。我国20世纪60年代引进临床药学的概念，20世纪80年代开始兴起，一些大型的综合医院不同程度地开展了临床药学工作，如药代动力学、治疗药物监测、提供药学信息等新技术和新项目。然而，这些工作仍然是以药物为主体，并没有充分体现以患者为中心的服务理念。

1.3 药学监护阶段，即以患者为中心的药学服务阶段

药学监护的概念最初由Mikeal等于1976年定义为“对特定患者的用药进行监护，以确保其安全和合理地使用药品”。其主要内容是把医疗、药学、护理有机地结合在一起，让医师、药师、护士齐心协力，共同承担医疗责任;为患者个人服务，又为整个社会国民健康教育服务;积极参与疾病的预防、检测、治疗和保健;指导、帮助患者和医护人员安全、有效、合理地使用药物;定期对药物的使用和管理进行科学评估。

2 全程化药学服务的发展方向

全程化药学服务的内容涵盖与患者用药需求相关的全部内容，包括向医务人员、患者及其家属提供药物选择、药物使用、药物安全等方面的信息以及相关指导，以便帮助患者提高药物治疗的安全性、有效性、经济性以及患者用药的依从性，最终达到改善和提高患者生活质量的目的。

2.1 深入临床参与合理用药

2.1.1 参加查房、会诊、病例讨论，协助医师选择治疗药物，对患者的药物治疗方案提出合理建议:如1例70岁男性患者，因颈动脉支架术后昏迷4 d，入住ICU。患者有高血压、糖尿病病史10年和冠心病史。查房时t:38.4℃。尿培养示:白色假丝酵母菌，医嘱为依曲康唑0.2 g，ivgtt，qd。临床药师分析:依曲康唑主要在肝脏代谢，尿中药物浓度低，不适于尿路感染;而氟康唑大部分经过肾脏排泄，可用于治疗尿路真菌感染。因此，建议医师改为氟康唑 0.2 g，ivgtt，qd。1周后，患者体温下降，再复查尿培养阴性［1］。

2.1.2 开展治疗药物监测:对具监测价值的药物进行组织或体液浓度监测，并正确解释监测结果，帮助医师调整药物剂量或明确诊断。如1例ICU患者，诊断为脑梗塞、冠心病、心房纤颤、肺部感染，应用地高辛 0.125 g，bid，已用药15 d。地高辛血浆消除半衰期平均为36 h，成人常用量0.125～0.5 mg，1日1次。其老年女性，基础状况差，肝肾功能差，无需 bid给药，以免剂量过大，随后临床药师对其进行了地高辛血药浓度检测，结果地高辛浓度为3.59 ng·mL-1(正常值0.9～2.0 ng·mL-1)，及时告知临床医师停用该药，避免了不良反应发生［2］。

2.1.3 开展药品不良反应的监测:及时发现及预防药品不良反应，减少不良事件的发生。如1例24岁男性患者，患1型糖尿病5年，今因糖尿病酮症酸中毒入院，医生积极纠酸、补液、降糖的同时，予左氧氟沙星0.2 g+头孢呋辛1.5 g，ivgtt，bid抗炎。第2 d早晨患者由精神抑制转为兴奋、谵言、烦躁不安。查看用药史后药师指出，左氧氟沙星在中枢神经系统的不良反应主要为头痛、头晕、兴奋、失眠、意识模糊等，亦可致癫痫样发作、谵妄、精神障碍等，该患者出现上述症状可能是用药后的不良反应，建议立即停药。停药后，患者逐渐清醒。医生与药师商讨后，选用红霉素0.5 g+头孢曲松2.0 g，ivgtt，qd，10 d 后患者痊愈出院［3］。

2.1.4 对患者进行用药教育:对患者用药教育和指导是药师参与药物治疗全过程中的重要部分。65岁男性患者，患2型糖尿病14年，因血糖控控制不佳和糖尿病神经病变入院。医生予以依帕司他片1粒，po，tid治疗神经病变。患者服药2 d后发现接连几次小便均呈浓茶色，非常紧张，并对医生的治疗产生怀疑。药师耐心解释:服用该药后，尿液可能出现褐红色，此为正常现象，对身体没有影响，不必担心。与药师沟通后，患者积极配合医的治疗，依从性大提高［3］。

2.1.5 向临床介绍药物信息:专科医师往往对非本科室的用药不太熟悉，药师可向医师提供非专科用药的知识。临床药师将平时医务人员关心的临床用药问题，用文献综述、个案报道等形式在药讯中刊出，利用药讯在开展合理用药宣传和提供最新药物信息。可以在科室举办小讲座，对医护人员进行特殊药品法规及药品不良反应的培训等。及时解答医护人员提出的有关药物治疗、相互作用、配伍禁忌等方面的问题。

2.2 开展门诊药物咨询服务

“提供药物咨询服务，宣传合理用药知识”既是医院药学的重要组成部分，也是药师工作重心从药品供应向技术型服务转变的标志，更是临床药师的主要职责。开展药物咨询服务，方便医护患，避免严重不良反应的发生，提高患者用药的依从性。如1例29岁女性精神病患者，咨询为什么其服用奥氮平后会昏昏欲睡?药师解答:该药作用于中枢神经系统的多个受体，在发挥抗精神病药效同时会有镇静嗜睡等作用，但患者服用一段时间后会耐受;并建议患者在工作时间泡茶饮用以抵消服药带来的昏睡，但勿自行减药或停药［4］。

2.3 建立静脉药物配制中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)

静脉输液是经静脉方式输入无菌溶液和药物的治疗方法，是临床重要的治疗手段之一。近年来，随着各医院静脉输液量逐年上升，静脉输液不合理应用日趋严重。PIVAS的建立，有利于临床药师审核和监管药物使用的合理性，确保输液在无菌环境下配制，减少输液反应和交叉污染。张莉等［5］通过对PIVAS内科34 574份医嘱进行审核，发现不合理医嘱311份，其中给药浓度不当占56.27%，输液溶媒选择不当占33.76%，配伍禁忌占6.75%，给药途径不当占3.22%，杜绝了不合理的用药，提高了药物治疗的有效性和安全性。

3 我院临床药学工作的开展情况

我院为二级甲等医院，临床药学工作起步较晚，工作主体是病历用药回顾性分析、处方用药评价和编撰药讯。2010年年初启动了临床药师下临床参与临床药物治疗工作，时间虽短，但仍取得了一定的成效，使得我院围术期预防性使用抗菌药物的给药时机、药物选择趋于规范，术后用药时间明显缩短，无指征预防用药现象也逐渐在减少。

总之，随着医疗体制改革的深入，合理选择药物、良好的药学服务日益受到人们关注。全程化药学服务作为临床药学发展的方向，要求临床药师做一些前瞻性的学习工作并具备终身学习能力来充实自己的综合知识。临床药师除应掌握好药理学、药动学、药效学、药物治疗学、药物相互作用等本专业的知识外，还应学习临床医学基础知识、疾病治疗新指南等临床医疗知识。通过学习，进一步熟悉和掌握药物的相关知识，才能适应“临床药师”岗位，做好临床药学工作。

［1］ 杨春艳，梁民琦，丰连功.我院临床药师在重症监护室开展药学服务的实践［J］.中国临床药学杂志，2009，18(2):117.

［2］ 李 艳.临床药学服务在合理用药中的作用［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(3):237.

［3］ 苏 丹，翁春梅，刘广军.临床药师在内分泌科治疗进程中发挥的作用［J］.中国药师，2009，12(8):1113.

［4］ 蔡素华，朱永坚，钟思俊.精神病专科医院开展用药咨询的体会与分析［J］.中国药房，2009，20(13):1033.

［5］ 张 莉，梁 玲，刘 冬，等.兰州军区乌鲁木齐总医院静脉药物配制中心不合理用药分析［J］.药学服务与研究，2010，10(1):77.