220例成人麻疹临床特征分析

陈小华,汤正好,余永胜,臧国庆

上海交通大学附属第六人民医院感染病科,上海200233

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病,自1965年我国广泛开展麻疹疫苗接种以来,发病率和病死率均显著下降,大范围流行的强度已得到基本控制。近年来,由于频繁的人口流动和人群中抗体效价下降,各地成人麻疹暴发流行报道相继增多。每年上海市均有成人麻疹发病的报道,其临床症状及流行病学特征也与传统麻疹有所不同[1]。现将2003年1月～2008年12月我院收治的220例成人麻疹患者疾病流行情况及临床特征进行分析,为今后的预防工作提供参考。

1 临床材料

1.1 研究对象

2003年1月～2008年12月共收治220例成人麻疹患者,临床症状为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血,口腔黏膜可见Koplik斑及皮肤出现斑丘疹等。年龄最小为18岁,最大为55岁,其中<20岁20例,20～29岁56例,30～39岁96例,40～49岁40例,≥50岁8例(图1)。男124例,女96例,男女比例为1.3∶1,平均年龄(34.6±4.2)岁。

图1成人麻疹发病年龄分布

Fig.1Theagedistributionofpatientswithadultmeasles

1.2 研究方法

所有病例按常规传染病报告系统上报,次日晨起抽血送上海市徐汇区疾病控制中心,以酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)检测麻疹IgM抗体,并进行常规心电图、胸片、血常规、肝肾功能等检查。对其流行病学及临床特征作回顾性分析。

2 结果

2.1 季节分布

1月份6例(2.73%),2月份8例(3.64%),3月份16例(7.27%),4月份61例(27.73%),5月份69例(31.36%),6月份14例(6.36%),7月份9例(4.09%),8月份5例(2.27%),9月份7例(3.18%),10月份6例(2.73%),11月份9例(4.09%),12月份10例(4.55%);4、5月病例数增多,共130例(59.09%);2005年1～12月共发生82例(37.27%),为麻疹暴发流行最为严重的年份(图2)。

图22003～2008年成人麻疹发病年份分布

Fig.2Theamountofpatientswithadultmeaslesfrom2003to2008

2.2 人群分布

如表1所示,上海户籍人员为64例(29.09%),大部分为2005年及以前的病例,近几年上海本地人员麻疹病例明显减少;外地来沪人员为156例(70.91%)。患者均否认发病前3周内有外出史。38例(17.27%)有明确麻疹患者接触史。

表1成人麻疹人群分布

Tab.1Thepopulationdistributionofpatientswithadultmeasles

2.3 麻疹疫苗接种史

220例患者中明确有麻疹疫苗接种史者56例(25.45%),皆为婴幼儿时期接种;其余患者接种史不详。

2.4 临床特征

2.4.1前驱期热峰为37.5～40.6 ℃。<38 ℃ 3例(1.36%),38～39 ℃ 34例(15.45%),39～40 ℃ 142例(64.55%),≥40 ℃ 41例(18.64%)。热程为4～17 d,平均8.16 d。Koplik斑出现率为79.55%,绝大多数患者出现咳嗽、流涕、咽部充血、畏光、流泪等症状(表2)。

表2成人麻疹临床症状及体征

Tab.2Clinicalsymptomsofadultmeasles

Clinical symptomsNumber (cases)Percent (%)Fever220100.00Cough19186.82Rash21899.09Nasal discharge13360.45Photophobia17177.73Lachrymation15871.82Conjunctivitis18081.82Pharyngeal hyperemia20392.27Koplik’s spot17579.55Lethargy17479.09Diarrhea3114.09Antiadoncus3515.91Harsh respiration4118.64

2.4.2出疹期于病程第1～7天出疹,最早为发热当天即出现皮疹,有5例(2.27%);也有发热第7天才出疹,有12例(5.45%)。皮疹的性状:头面部及躯干出现红色斑丘疹或大片黑红色融合出血点,轻度皮疹压之退色,疹间皮肤正常,皮疹为出血性,压之不退色者为出血性麻疹。出疹顺序:颜面部→躯干→四肢→手、脚掌心。出疹期2～8 d,平均(4.75±1.52)d。

2.4.3恢复期出疹后发热开始减退,皮疹按出疹先后顺序消退,退疹时间为病程第5～15天,平均(8.67±2.24)d。

2.5 实验室及其他检查

2.5.1血常规白细胞异常者105例(47.73%),其中白细胞升高者32例(14.55%),白细胞降低者73例(33.18%);中性粒细胞升高者109例(49.55%),淋巴细胞计数降低者117例(53.18%)。

2.5.2肝功能丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)升高者86例(39.09%),最高达503 u/L,谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)升高者105例(47.33%),最高达401 u/L。

2.5.3心电图及X线胸片检查心动过速7例(3.18%),T波改变4例(1.82%);X线胸片检查肺纹理增多30例(13.64%)。

2.5.4麻疹病毒IgM检测仅15例阴性(6.82%),余均为阳性(93.18%)。

2.6 并发症

根据症状、体征和实验室检查,41例(18.64%)并发急性气管、支气管炎,8例(3.64%)并发支气管肺炎,31例(14.09%)并发腹泻,86例(39.09%)并发麻疹病毒性肝炎。

2.7 诊断及治疗

依据患者的临床表现,进行临床分类:轻型22名,中型196名,重型2名。对轻、中型麻疹患者予以退热、止咳对症处理,利巴韦林(病毒唑)抗病毒治疗;对肝功能异常及腹泻患者予以保肝、降酶、止泻等对症支持治疗;对并发支气管肺炎患者予以抗生素抗感染治疗;对伴有高热、中毒症状的重型患者则加用糖皮质激素。220名患者全部痊愈出院,平均住院天数6.92 d。

3 讨论

麻疹具有高度传染性,自1965年我国实施麻疹疫苗预防接种后,麻疹发病率及病死率均明显下降,但病死率仍高于其他疫苗接种的可预防性传染病[1]。麻疹好发于6个月～5岁儿童,6个月以下婴儿及成人患者罕见。上海市在新生婴儿中已广泛开展麻疹疫苗的接种工作。最近报道的长宁区麻疹抗体监测结果显示,整体阳性率为92.46%(30～35岁组阳性率最低,为83.08%),且成人麻疹患者有逐年增加的趋势[2]。同时上海市卢湾区的麻疹抗体检测结果显示,1～4岁抗体阳性率为96.67%,而≥20岁成人组阳性率为87.93%[3]。本研究中,成人麻疹病例20～40岁共152例,占总病例数69.09%,为主要的发病年龄段。自2006年上海市加强麻疹疫苗强化免疫以来,本地常住居民发病人数明显减少,近来发病主要以外地流动人口为主(70.91%),所占比例逐年增加。流行季节同以往相似,主要集中在4、5月,并集中暴发于2005年,为1983年以来麻疹最高发病年份,发病率达16.60/10万。

成人麻疹发病原因,归纳为如下几点:①1965年我国施行麻疹减毒活疫苗预防接种时,该人群正处于20～40岁。随着时间推移,抗体水平随着年龄的增加而逐渐下降,对人体的保护作用逐年下降使得易感性增加。②麻疹疫苗接种初期,遗漏或无效接种者较多,同时因对疫苗认识不足,许多人群未能得到有效的免疫加强,人群接种率<95%,体内形成有效抗体的人群数量也随之下降,随着时间的推移积累了大量的易感人群。③大量人员流动增加了麻疹预防和控制的难度,特别是在外来务工人员比较集中的大城市,其居住和工作地点的流动加速病毒流行,成为疾病暴发流行的一个重要因素[4]。④麻疹病毒野生型的基因可能变异。日本学者从2007年神户市麻疹暴发流行的患者中分离出新的D5病毒亚型,这些新分离的病毒在抗原性和生物学特征上出现了变异,可能引起其抗原性发生改变,从而削弱现有麻疹疫苗的保护作用,导致麻疹在成人中的暴发流行[5]。1993～2006年,通过对我国29个省、自治区分离的741株麻疹病毒毒株核蛋白和血凝素基因序列及部分代表株全基因序列测定与分析,证实H1基因型为我国大陆流行的绝对优势基因型;同时H1a基因亚型呈逐年上升趋势并已成为优势亚型,H1b亚型已转为弱势,H1c亚型1995年后基本被消除。1965年研制成功的麻疹疫苗主要使用沪191、长47减毒疫苗株,目前流行的病毒亚型与之相比有较大的基因变异,疫苗对人群的保护作用有一定的减弱,这些都导致了麻疹呈逐年增多的趋势[6]。

本研究中,患者临床特征表现:①热程长、热峰高:所有患者都出现发热,体温高于39 ℃ 183例,占总病例数83.18%,最长时间达到18 d,平均8.16 d,说明患者体内病毒血症较重。②皮疹明显:只有2例患者未出现明显皮疹,其余218例患者均出现不同程度的典型皮疹,出疹部位以及顺序未见明显变化。热峰越高,出疹时间越早,病毒血症亦相应加重。有5例患者发热与出疹同时出现,其中1人为先出疹后发热,与典型麻疹发病第3～4天出疹不同,这可能与麻疹病毒的变异相关。③伴上呼吸道炎症和结膜充血:绝大多数患者出现咳嗽、流涕、咽部充血、畏光、流泪等症状。④并发症以急性气管、支气管炎为主(41例)。伴有肝功能异常:ALT升高86例,AST升高105例,未见明显黄疸,麻疹引起肝脏损伤的相关报道不断增加[7]。同时有31例出现不同程度的腹泻[8]。⑤麻疹病毒IgM检测仅15例阴性,阳性率为93.18%,与以往的报道基本一致。220例患者以中型麻疹为主(196名),仅2例为重型,经常规抗病毒和对症支持治疗后无死亡病例,所有患者全部治愈出院。

通过以上分析,认为控制和消灭麻疹应从以下几个方面入手:①加强计划免疫接种,确保麻疹疫苗的接种率达95%以上,在新生婴幼儿免疫接种的基础上,特别是针对成人要进行后续强化的第2次疫苗免疫,对于外来人口的管理也必须纳入常规的疾病监控体系[9]。②控制传染源,对患者应做到早预防、早发现、早治疗。近年研究发现,亚临床型带病毒者也可成为麻疹传染源[10,11],因而在人群中需进行麻疹抗体效价检测,加强疫苗免疫以阻断亚临床型带病毒者成为传染源。③加强对麻疹病毒的分子流行病学研究,了解病毒的分子学特征并进行新的疫苗研制和开发,以控制和消灭麻疹。

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