1例原发性脾脏结核病例的临床与实验室检验分析

冯云,邵凌云,蒋卫民,朱虹光,钱建民,张文宏

1. 复旦大学附属华山医院感染科,上海200040; 2. 复旦大学附属华山医院病理科,上海200040; 3. 复旦大学附属华山医院普外科,上海200040

肺外结核占所有结核病例总数的15%。在肺外结核中,脾脏结核比较少见。多数脾脏结核通常是粟粒型结核的一部分[1]。本文报道的病例是1例非常罕见的肺外结核,并不合并肺部病灶。

1 病例资料

患者,男性,59岁,上海市区居民,从事电工工作。因“反复发热2月余,干咳1月余”于2008年11月24日收入我院感染科。

2008年9月初患者出现发热,体温38.5 ℃左右,不伴咳嗽、咳痰、盗汗或咽痛、头痛、腹痛等症状,当地医院给予阿奇霉素治疗,好转4 d后再次出现发热。当时血常规显示:白细胞7.7×109/L,中性粒细胞79%,X线胸片无特殊,予解热镇痛类药物及青霉素治疗后好转。1周后患者再次发热,伴轻度阵发性干咳,无痰,我院门诊做X线胸片检查无异常。2008年11月初在外院给予阿莫西林、舒巴坦、左氧氟沙星(可乐必妥)、克林霉素治疗,均无效,体温波动于39 ℃左右,并于2008年11月21日出现双侧膝踝关节持续性疼痛。发病后,患者体重下降5 kg。2008年11月24日入我院就诊。

流行病学史:有卡介苗接种史,既往无结核病史,无结核接触史,无器官遗传史,无免疫抑制剂应用史,无糖尿病史。

体格检查:体温39.2 ℃,心率90次/min,呼吸18次/分,血压30/90 mmHg,无肝、脾、淋巴结肿大,肺部无啰音,双侧踝关节肿胀伴压痛。

辅助检查:①血常规:白细胞6.76×109/L,中性粒细胞67.2%,血红蛋白101 g/L,红细胞沉降率105 mm/h。②人类免疫缺陷病毒(human immuno-deficiency virus,HIV)抗体阴性。③细胞免疫学检查:T细胞、B细胞、自然杀伤(natural killer,NK)细胞比例均在正常范围内。④纯蛋白衍生物(purified protein derivative,PPD)阴性,T-SPOT.TB试剂盒检测阳性。

影像学检查:胸部计算机断层扫描(computed tomography,CT)增强成像显示左侧斜裂增厚,但支气管镜检无明显发现;腹部B超见肝脏囊肿;腹部CT(图1)示脾脏低密度病灶。结合病史,考虑特殊感染可能性大,如结核感染,但淋巴瘤尚不能完全除外;因肝脏有多发强化灶,考虑不典型海绵状血管瘤可能性大;因肝脏有低密度灶,考虑多发囊肿可能性大;因双肾有钙化灶,左肾有低密度灶,考虑肾囊肿可能性大。正电子发射(positron emission tomography,PET)-CT示脾脏内多发低密度样灶伴荧光素二半乳糖苷(fluorescein di-β-D-galactopyranoside,FDG)代谢异常增高。结合病史,考虑脾脏内有恶性病变,以淋巴瘤可能性大,余未见FDG代谢异常增高灶;脂肪肝、肝脏多发囊肿以及椎体退行性病变。膝关节正侧位片示双膝关节退行性改变。

图1患者的腹部CT图像

Fig.1TheabdominalCTimageofthepatient

患者入我院后予头孢吡肟、阿奇霉素等抗生素及解热镇痛类药物治疗均无效,并曾予抗结核治疗6 d,但效果不佳。2008年12月11日转入外科手术治疗。术中探查:脾脏大小正常,包膜明显充血、水肿,周围炎性浸润,与大网膜、结肠脾曲、膈肌等粘连紧密,触摸脾脏上极有波动感,细针穿刺抽出淡黄色奶酪样脓液。术中诊断考虑为脾脏结核或脾梗死继发感染,行脾切除术。膈肌近脾上极处见炎性粘连结节1枚,大小约1 cm×1 cm×0.5 cm,予切除。脾门处大网膜内扪及稍僵硬团块1枚,大小约4 cm×4 cm×2 cm,予切除。剖开标本,脾脏上极和大网膜软组织团块内见大小不等、多发散在的液化灶,最大者直径约2 cm,内容物为淡黄色奶酪样脓液。最终病理切片染色显示:脾、大网膜见散在肉芽肿形成,其中可见典型的类上皮细胞及朗格汉斯巨细胞,当中有干酪样坏死形成。组织形态符合结核(图2)。脓液抗酸染色涂片未找到抗酸杆菌,分枝杆菌培养为(+),用结核分枝杆菌抗原检测试剂盒(胶体金法)检测,为结核分枝杆菌。

诊断:原发性脾脏结核。

随访:术后,给予患者抗结核四联药物治疗:口服异烟肼0.3 g每天1次,利福平0.45 g每天1次,吡嗪酰胺0.5 g每天3次,乙胺丁醇0.75 g每天1次。1周后体温恢复正常,并继续服药。抗结核治疗2个月后随访,丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)122 u/L,停服吡嗪酰胺,加用左氧氟沙星0.2 g每天2次及保肝治疗后,肝功能基本恢复正常。3个月后随访,患者体温正常,症状消失,体重恢复正常,一般情况良好,可从事一般体力劳动。同时复查外周血,检测结果仍然阳性,而PPD转阳。

2 讨论

脾结核临床表现为2种形式:一种是作为全身粟粒型结核的一部分;另一种是原发性脾脏结核[1]。迄今国外报道12例免疫功能正常的原发性脾脏结核病例,但多有脾脏以外的其他部位累及[1,2];我国有3例报道[3-5]以及1项对7例脾结核患者的回顾性分析[6],但或仅有X线胸片排除肺结核的证据,或未提及是否明确排除肺结核,并且多有肝脏或腹腔淋巴结累及。随着HIV发病率的升高,脾脏结核的发病也逐渐增多,目前世界上已有多例免疫抑制患者原发脾脏结核的病例报道[7,8]。本例脾脏结核患者HIV抗体阴性,免疫功能未发现明显异常;虽有轻度干咳症状,但胸部CT及支气管镜未见明显病灶;虽有双膝关节肿胀表现,但膝关节片仅见退行性病变,是1例罕见的免疫功能正常的原发性脾脏结核。

脾脏结核的临床表现多样,包括脾大、不明原因发热、消瘦、厌食、寒战、腹泻、腹痛、腹水、咳嗽、淋巴结肿大等;而脾亢、出血倾向(瘀斑,紫癜)则少见。但是,这些临床表现都不典型,需要与许多其他疾病鉴别,包括真菌感染(组织胞浆菌病、球孢子菌病、曲霉病)、病毒感染〔EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)及巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染〕、寄生虫感染(疟疾、内脏利士曼病、弓形虫病)、细菌性脓肿(由最常见革兰阳性球菌、沙门菌、厌氧菌引起)、分枝杆菌感染〔病原菌为鸟型胞内分枝杆菌(Mycobateriumaviumcomplex,MAC;HIV感染者中更常见)和结核分枝杆菌〕以及恶性病变(如淋巴瘤、白血病、卡波济肉瘤、转移性肿瘤等)[9];而孤立脾脏结核尤其需要与淋巴瘤、转移性肿瘤、淋巴管瘤、血管瘤或错构瘤,以及原发或继发脾脏囊肿、脓肿、梗死等鉴别[10]。

A: The arrowshows the normal spleen and the arrow → shows the caseous necrosis (HE staining, ×40). B: The arrows show the Langhan’s giant cells, with spindle-shaped epithelioid cells around them (HE staining, ×200).

图2脾脏病理切片(HE染色)

Fig.2Thehistopathologicalstainingofsplenictissue(HEstaining)

目前,对脾结核的诊断还存在困难。影像学检查,如B超和CT仅能用于初筛以发现脾脏病灶。值得注意的是,先进的实验室检查有助于脾脏结核的诊断。如本病例发病初PPD阴性,而T-SPOT.TB检测结果却为阳性,对诊断有良好的提示作用。抗结核治疗3个月后,T-SPOT.TB检测仍为阳性,此时PPD才转为阳性。一方面说明抗结核治疗诱发的机体免疫反应能引起PPD阳性,另一方面也说明T-SPOT.TB检测对脾脏结核的敏感性较PPD高。

脾脏结核的最终诊断仍依靠病理学检查或组织抗酸染色及培养,但两者并不能区分是结核分枝杆菌感染还是非结核分枝杆菌(non-tuberculosis mycobacterium,NTM)感染,而常规抗结核药物可能对NTM效果不佳。同时,病理学检查及分枝杆菌培养通常需要较长时间。因此很有必要开展其他快速、敏感、特异的检测方法,如聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)法灵敏度和特异度均较高,检测时间较短,对于制订治疗方案有重要的指导意义[1]。本病例脓液培养出的分枝杆菌用结核分枝杆菌试剂盒(胶体金法)检测,结果为结核分枝杆菌。该方法是通过检测培养物中结核分枝杆菌分泌到菌体外的蛋白质MPB64(mycobacterial protein fraction from BCG of Rm 0.64 in electrophoresis)与胶体金标记的抗MPB64单克隆抗体A形成的免疫复合物,对结核分枝杆菌或NTM作出鉴定。虽然它不能区别单一结核感染还是结核分枝杆菌和NTM的复合感染,但因给予患者抗结核四联药物治疗有效,仍支持该病例为原发性脾脏结核的诊断。

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