不同术式鼓室成形术后患者的听力分析

舒敏 金晓杰 王家东

慢性化脓性中耳炎引起的鼓膜穿孔和听骨链受损可导致高达60～70分贝的传导性听力下降[1]。鼓室成形术是迄今为止清除慢性化脓性中耳炎病灶、重建中耳传音结构以提高听力最有效的手术方法。但目前人们仍然对选择何种鼓室成形术术式才能更加有效的改善患者术后听力存在争议。本研究回顾性分析三种不同鼓室成形术后患者的听功能情况，旨在探讨不同术式鼓室成形术对中耳增益的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取因慢性化脓性中耳炎在上海交通大学医学院附属仁济医院耳鼻咽喉头颈外科行鼓室成形术、随访资料较完整的135例(137耳)患者为研究对象。根据所行手术方式，将患者分为I(伴乳突切除术的鼓室成形术)、II(不伴乳突切除术的鼓室成形术)、III(单纯鼓膜修补术)组，各组患者基本情况见表1，三组患者年龄、病程及性别分布均无明显差异(P>0.05)。

1.2手术方法

1.2.1伴乳突切除术的鼓室成形术 耳后切口，分离外耳道皮瓣，作乳突轮廓化切除，并磨低磨薄外耳道后壁。清除鼓室、鼓窦、乳突及鼓窦入口的病变组织。摘除砧骨残体及锤骨头，并行镫骨戴帽重建听骨链，取颞肌筋膜修复鼓膜穿孔，其上方和后方分别覆盖在面神经水平段和垂直段骨管上。

表1 各组患者基本情况

1.2.2不伴乳突切除术的鼓室成形术 耳后切口，剥离外耳道后、上壁的皮骨膜瓣及相应部位的鼓环，暴露上鼓室切迹。从鼓切迹开始去除部分上鼓室外侧骨壁，保留上鼓室腔。去除外耳道深部后上方骨壁(面隐窝外侧骨壁)，摘除砧骨残体及锤骨头，并行镫骨戴帽重建听骨链。取颞肌筋膜修复鼓膜穿孔，其上方和后方覆盖于外耳道的顶壁和后壁。

1.2.3单纯鼓膜修补术 耳后或耳内切口，准备移植床，取颞肌筋膜修复鼓膜穿孔，采用外置法将移植片剪成适当大小进行移植，与移植床紧密接触，使其完全封闭穿孔。

1.3听力检测及中耳危险指数(middle ear risk index,MERI)计算 各组病例均于术前及术后3～6月行纯音听阈测试，分别记录并比较各组手术前后0.25～8 kHz各频率平均气导听阈及PTA(0.25～2 kHz气导平均听阈)、△PTA(手术前后PTA的差值)，计算各组患者的MERI值。MERI值[2]与疾病的严重程度相关，0～3分为轻度，4～6分为中度，7～12分为重度。

1.4统计学方法 应用SPSS15.0软件包，采用U检验、Wilcoxon检验、单因素方差分析对数据进行统计学分析。

2 结果

术后鼓膜再穿孔者I组1例，II组4例，III组2例。I组患者中有1例胆脂瘤复发。三组其余患者均于术后1～3月内干耳。

手术前后三组患者的听力情况见表2。I组患者术后听力较术前无明显改善(Wilcoxon检验，P>0.05)，II、III组患者术后听力明显提高(Wilcoxon检验，P<0.01)，三组患者0.25 kHz听力都有较大提高(Wilcoxon检验，P<0.01),但II、III组的患者改善更为显著(U检验，P<0.05)；II、III组患者0.5、1 kHz的听力明显提高(Wilcoxon检验，P<0.01)，且II、III组术后各频率平均听阈差异无统计学意义(U检验，P>0.05)。

根据术前和术中所见，I、II、III组MERI平均值分别为4.12±1.64、2.98±1.06、2.31±0.62分，I组病变程度明显高于II、III组(P<0.01)，但MERI值与术后听力的改变无明显相关性(P>0.05)。

表2 各频率各组手术前后平均听阈比较

注：*与术前比较，P<0.01

3 讨论

中耳结构对声波具有增压作用，从文中结果看，由于I组和II组患者存在听骨链病变，术中取出部分听骨，术后听骨链的杠杆作用受到影响，新鼓膜的位置改变，鼓膜的锥形结构不复存在，因此中耳增压主要依靠鼓膜有效振动面积与镫骨足板之比的水力学机制作用。III组患者听骨链完好，术后听骨链的正常连接状态仍然存在，鼓膜经修补后其圆锥形结构仍能保持，因此该组患者术后中耳增压机制比较完善。

中耳危险指数(MERI)系Kartush于1994年首次提出，旨在对鼓室成形术预后进行评估，它包括耳漏、鼓膜穿孔、胆脂瘤、听骨链状态、中耳黏膜情况及手术分期情况等6个评估指标，总分反映患者中耳病变程度[5]。2001年，Becvarovski和Kartush对MERI进行了修改和更新，把是否吸烟作为指数之一加入其中[2]。由于本次研究中未能获取有关患者吸烟的信息，故使用1994年版本的MERI表作为评估手段。通过比较发现，II组患者的中耳病变程度明显低于I组患者，但MERI分值不同的患者手术后平均听阈改善值并无明显差异。因此认为MERI值并不适用于鼓室成形术后评估患者的听力改善程度，但MERI值越高，中耳病变越严重，因此，MERI值可作为术式选择的参考。

4 参考文献

1 Merchant SN, McKenna MJ, Rosowski JJ. Current status and future challenges of tympanoplasty[J]. Eur Arch Otorhinola-ryngol,1998，225:221.

2 Becvarovski Z, Kartush JM. Smoking and tympanoplasty: Implications for prognosis and the middle ear risk index(MERI)[J]. Laryngoscope,2001, 111:1 806.

3 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京.人民卫生出版社,1998.645～677.

4 Babighian G. Posterior and attic wall osteoplasty: Hearing results and recurrence rates in cholesteatoma[J]. Otology & Neurotology, 2002, 23: 14.

5 Pinar E,Sadullahoglu K,Calli C,et al. Evaluation of prognostic factors and middle ear risk index in tympanoplasty[J]. Otolaryngol Head and Neck Surg, 2008, 139: 386.