前列腺增生超声学参数与膀胱出口梗阻的相关性分析

何有华，王谦，吴道珠，陈映鹤，竺海波

（温州医学院附属第二医院，浙江 温州 325027，1.泌尿外科；2.超声科）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起老年男性排尿障碍最常见的病因，是否合并膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）与BPH的临床表现、治疗方法的选择和术后症状的改善密切相关。尿动力学检查是诊断BOO的金标准，但临床上部分患者因不能排尿或排尿量少而无法应用尿动力学来判断梗阻及其程度。我们对109例有完整尿动力学资料的BPH患者进行了有关膀胱内前列腺超声学参数的测量，并对超声学参数与BOO程度进行相关性分析，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组109例，均来源于2006年3月至今本院泌尿外科门诊和病房，年龄55～91岁，平均68.8岁，病程0.5～28年，平均6.2年。因尿频、排尿困难或尿潴留等下尿路症状就诊，依据病史、国际前列腺症状评分、直肠指诊、血清前列腺特异性抗原和超声检查等资料临床诊断为BPH，排除前列腺癌、尿道狭窄、膀胱结石、糖尿病和神经系统疾病，所有病例均未接受过针对BPH的药物及手术治疗。

1.2 尿动力学检查 采用Janus-V型尿动力检查仪（美国Life-Tech公司），由固定1位专人进行完全性膀胱压力测定，按照国际规范化操作步骤进行操作[1]，尿潴留者检查前留置尿管至少一周。膀胱测压管为F7双腔测压导管，每位患者重复检查2次，取排尿较好的一次作压力/流率分析，根据完全性膀胱压力测定时的最大尿流率及此时的逼尿肌压计算AG数，作为BOO程度的指标。

1.2 超声学检查采用Sequoia 512超声诊断仪（美国Acuson公司），由固定1位专人进行。先行经直肠超声检查，取得前列腺的冠状切面、矢状切面、横切面。在冠状切面上以内腺动脉为取样容积， 取样容积<3 mm，声束与血流夹角< 60°，取得清晰并连续3个或3个以上多普勒频谱后测量收缩期血流峰值速度和舒张期血流速度，计算血流阻力指数（resistive index，RI），测量3个心动周期，取平均值。在各切面进行前列腺整个腺体和内腺的横径、厚径、长径的测量，并计算内腺与整个腺体的体积、各径线之比及体积之比。完成经直肠超声检查后，改仰卧位行经腹超声检查，在超声核实膀胱内尿液充盈量约在200～300 mL左右时进行膀胱内前列腺突入程度（intravesical prostatic protrusion，IPP）的测量[2]，瞩患者排尿后立即通过超声测量残余尿。

1.4 统计学处理方法 两因素之间相关性分析采用Pearson相关分析。

2 结果

除残余尿量外，本研究所涉及的其他超声学参数均与AG数呈正相关，以内腺动脉RI与AG数的相关性最好，其相关性从小到大依次为前列腺体积、前列腺横径、前列腺厚径、移行带体积、前列腺长径、移行带厚径、移行带与整个前列腺的厚径比、长径比、移行带横径、横径比、移行带长径、TZI、IPP、内腺动脉RI（见表1）。利用内腺动脉的RI≥0.70作为BPO的判断标准，以尿动力学检查结果做参照，其判断BOO的敏感性达94.2%，特异性达95.0%，用IPP≥10 mm来判断BPO，其敏感度为89.9%，特异度为97.5%。

表1 尿动力学指标与超声学参数的相关性分析

3 讨论

良性前列腺增生症主要表现为前列腺体积增大、下尿路症状和尿动力学上的BOO，三者可单独存在，也可相互交错，前列腺增大同时合并尿动力学证实的BOO在临床上称为良性前列腺梗阻（benign prostatic obstruction，BPO），所以在治疗BPH前明确是否存在BPO对选择治疗方法和评估预后具有重要的临床意义。对各种原因无法应用尿动力学来判断BPO的BPH患者，寻找与BPO程度相关的其他非尿动力学参数具有重要的临床意义。

本研究发现整个前列腺及移行带的横径、厚径、长径及体积均与AG数呈正相关，各径线参数与AG数的相关性较体积参数好，其中以前列腺移行带长径的相关性最好。根据流体力学的原理，排尿阻力与尿道长度成正相关，前列腺移行带长径值越大提示前列腺部尿道越长，尿道阻力即越大。体积参数因综合或部分抵消了各径线参数对梗阻的影响，超声测得的体积是运用椭球公式求得的，对前列腺形态不规则或中叶明显突入膀胱内者，超声求得的体积不能准确地反映前列腺真实体积，故前列腺体积参数与BPO之间的相关性比起各径线参数相对较差。

部分BPH患者前列腺体积增大不明显但存在明显的排尿梗阻，此类患者的前列腺移行带常有不同程度的增大，移行带直接影响着后尿道的形态和阻力。移行带形态学参数与整个前列腺形态学参数的比值反映了移行带在各个方向上相对于整个前列腺的改变程度，对后尿道的影响可能大于移行带形态学参数本身。本研究发现移行带与整个前列腺的横径比、厚径比、长径比及移行带指数与AG数均呈显著的正相关，其中以移行带指数相关性最好。横径比、厚径比、长径比各自反映了移行带在各个方向上的增生程度及增生腺体对后尿道的影响程度，移行带指数则反映了整个移行带的影响程度，移行带指数越大，内腺占整个前列腺体积的比值越大，外科包膜内的压力越高，内腺对尿道的压迫越明显，前列腺部尿道的阻力越大。

BPH患者前列腺腺体内压力升高，血流阻力增加，内腺动脉的阻力指数RI增高，经尿道切除手术后RI下降[3]。前列腺梗阻的产生不仅与前列腺增大对尿道的挤压有关,还与前列腺增生组织的成分有关，增生组织中平滑肌成分比例的增高和张力的增大也会导致出口梗阻。内腺动脉的RI也与前列腺增生的组织成分有关，增生组织内平滑肌的比例高者RI值增高[4]。由于内腺动脉的RI能够反映增生组织中平滑肌的比例和前列腺外科包膜内的压力，所以理论上内腺动脉的RI与BPO具有相关性。

本研究显示内腺动脉RI和AG数呈显著的正相关，相关系数达0.799，RI值越大BPO程度就越严重。若利用内腺动脉RI≥0.70作为BPO的判断标准，以尿动力学检查结果做参照，RI诊断梗阻有很高的符合率，其敏感度达94.2%，特异度达95.0%，我们认为经直肠超声多普勒测定的前列腺内腺动脉RI对BPO具有很高的诊断价值。

虽然内腺动脉RI＜0.70的BPH患者合并BOO的可能性很小，但并不能排除梗阻，前列腺中叶明显突入膀胱内的患者常有较重的梗阻，但其外科包膜内压力的增加可能不明显，内腺动脉RI可能也无明显增高。本研究显示AG数与前列腺突入膀胱内程度IPP呈显著的正相关，证明IPP与BPO程度有密切的相关性。国外文献报道，IPP还可作为合并急性尿潴留的BPH患者脱离尿管后能否排尿的预测因子，从另一方面证明了IPP与BOO的相关性[5]。我们用IPP≥10 mm判断BPO也有很高的诊断符合率，其敏感度为89.9%，特异度为97.5%，准确性仅次于内腺动脉RI。

前列腺突入膀胱的程度与BPO密切相关有其解剖和病理生理学基础[6]，正常膀胱颈呈微凹状，这种形状有利于排尿时膀胱颈、后尿道形成漏斗状，膀胱内突起的前列腺形成了“球状瓣”，阻止了“漏斗”的形成，导致排尿梗阻甚至尿潴留。从流体力学的观点分析，排尿阻力与尿道长度呈正相关，膀胱内突起的前列腺也增加了后尿道长度，导致排尿阻力增加。

正常的逼尿肌功能是膀胱排空的基础，长期梗阻引起逼尿肌组织结构发生损害,收缩强度减弱，不能完全克服增加的尿道阻力出现膀胱残余尿。BPH患者残余尿的产生提示逼尿肌收缩功能出现失代偿，可能是出口梗阻的结果，也可能是逼尿肌功能原发损害所致，但不能对两者进行鉴别。BOO与残余尿并非简单的因果关系,文献报道膀胱残余尿量的增加仅有36%体现了患者BOO程度加重[10]。本研究发现残余尿与AG数没有相关性，因此无法应用残余尿来反映梗阻情况。

综上所述，超声测量BPH患者前列腺的形态学和血流动力学参数与前列腺梗阻程度具有不同程度的相关性，以内腺动脉RI、膀胱内前列腺突入程度的相关性较好，对判断BPO有较高的价值，超声检查可以作为尿动力学检查之外诊断BPO的补充手段。

[1] 何有华, 陈映鹤, 竺海波,等. 尿动力学检查在前列腺增生症术前评估中的临床意义[J].临床外科杂志,2006,14(6):372-373.

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