七氟醚复合瑞芬太尼在鼻内窥镜手术中的应用

郑浩，郑浏璞，徐旭仲，华平安，李丽伶

（温州医学院附属第一医院 麻醉科，浙江 温州 325003）

鼻内窥镜施行鼻腔及鼻窦手术是近年开展的新技术，但患者术中出血较多。术者用肾上腺素棉片填塞鼻腔止血可引起患者心率增快,控制性降压是鼻内镜手术的常用技术。瑞芬太尼和七氟醚具有起效恢复快，对人体干扰小的特点。本研究观察七氟醚复合瑞芬太尼用于鼻内窥镜手术的安全性和可行性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择60例双侧慢性鼻息肉、鼻窦炎患者，ASA I～II级，年龄20～50岁，体重45～70 kg。无高血压病史、心肺疾患。随机分为S组（七氟醚组）和P组（丙泊酚组）。两组患者性别、年龄、体重等一般情况差异无显著性，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入麻醉准备室，常规开放上肢静脉，监护无创血压、心电图和脉搏血氧饱和度，诱导前静注阿托品0.5 mg。S组采用半紧闭麻醉，七氟醚诱导吸入浓度为8%，氧流量5 L/min，至意识消失（睫毛反射消失），之后进行气管内插管。麻醉维持采用紧闭法，2%～3%七氟醚维持，氧流量0.5～1 L/mim，维持呼出气七氟醚浓度1.0～1.2最低肺泡有效浓度（MAC），手术结束后停止吸入七氟醚，并调节氧流量至4 L/min；P组静推丙泊酚2 mg/kg诱导，术中维持以靶效应浓度3.0～4.0μg/mLTCI泵注，手术结束后停止输注丙泊酚。术中平均动脉压下降超过30%或心率低于50次/min时分别给予麻黄素和阿托品适量对症处理。两组诱导均以瑞芬太尼效应室靶浓度3.5 ng/mL TCI泵入，患者入睡后给予维库溴铵0.1 mg/kg静注后经气管插管，麻醉维持期根据血压心率（波动超过基础值的20%）调节瑞芬太尼以2.0～4.0 ng/mL泵入。

1.3 监测指标 常规监测ECG，SPO2，MAP，RR，HR，PETCO2；记录诱导时间（从清醒至气管插管时间）、苏醒时间（停止吸入麻醉药到呼之睁眼时间）、手术时间；术中出血量；诱导时，插管时，术前、术中息肉摘除时及术后30 min内BP、HR；记录麻醉性镇痛药瑞芬太尼的用量；观察有无恶心、呕吐，躁动的发生。

1.4 统计学处理方法 非连续的计量资料组间比较采用t检验；重复测量资料应用方差成分的混合模型进行统计分析，计数资料采用x2检验，等级资料采用秩和检验。

2 结果

两组患者诱导时间、苏醒时间、手术时间、术中出血量、瑞芬太尼用量见表1。两组患者术后均无恶心呕吐、躁动发生。

两组患者各个时间点的血压心率变化见表2。插管时血压心率较术前略有升高，但为一过性。两组患者术中均无使用阿托品和麻黄素。

表1 两组患者诱导时间、苏醒时间、手术时间、术中出血量、瑞芬太尼用量比较（±s，n＝30）

表1 两组患者诱导时间、苏醒时间、手术时间、术中出血量、瑞芬太尼用量比较（±s，n＝30）

与P组比： *P<0.05，**P<0.01

手术时间（min）79±31**113±40组别S组P组诱导时间（min）3.1±0.8*2.7±0.6苏醒时间（min）5.2±2.3**7.6±3.5术中出血量（mL）102±48**214±45瑞芬用量（μg）4.2±3.7**10.2±4.1

表2 两组患者各个时间点血压心率变化（±s，n＝30）

表2 两组患者各个时间点血压心率变化（±s，n＝30）

与同组术前比：*P<0.05，**P<0.01；与P组比：#P<0.05，##P<0.01

项目MAP（mmHg）HR（次/min）诱导时77±16*81±18#74±9**72±7**组别P组S组P组S组术前87±17 89±20 82±7 79±11插管时96±13*93±16#90±10**84±8*#＃术中78±16*73±17**##69±10**62±9**##术后89±11 87±17 77±11*75±9

3 讨论

鼻内窥镜手术出血较多，常在200～300 mL左右，这样既影响手术医生操作，延长手术时间，也增加了术后并发症的发生，所以鼻内窥镜手术通常需要控制性降低血压，以利于手术操作，提高手术精确性[1]。

七氟醚血气分配系数低，体内无蓄积作用，不产生后遗降压效应，起效及停药后作用迅速消失，低血压水平易于控制[2]，较适合用于控制性降压。Ne mark等[3]报道,七氟醚麻醉较丙泊酚麻醉对血流动力学影响更小。本研究中，两组患者诱导后心率血压都较术前降低，插管后血压心率均增高，但是七氟醚组较丙泊酚组患者血压和心率没有较大波动。Sepulveda等[4]发现全麻诱导七氟醚的诱导时间比丙泊酚的诱导时间长。本实验麻醉诱导丙泊酚组较七氟醚组快，可能和患者不能很好接受面罩，配合欠佳有关。

瑞芬太尼是短效阿片类镇痛药，与全麻药合用，可以提高痛阈，不仅可以减少七氟醚的用量[5]，还能加快七氟醚达到血脑平衡的速度[6]。临床研究证明，静吸复合麻醉是较理想的控制性降压麻醉方法，吸入性麻醉药在维持一定的麻醉深度时，可协同降压。本研究中，瑞芬太尼复合七氟醚两者半衰期均短，联合应用优势更为明显，更有利于控制性降压，能迅速调节血压，降压平稳，同时心率减慢，有利于增加心肌血供，降低氧耗，并可减少两者的用药量。两者复合能明显减少药物的毒副作用，减少出血量，缩短手术时间。

总之，瑞芬太尼复合七氟醚用于鼻内镜手术控制性降压快速平稳，复压迅速，易于控制，是一种安全可行、值得采用的控制性降压方法。

[1] 吴昌竹,孙树岩,于搏,等. 鼻内窥镜手术并发症及相关因素分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(8):396.

[2] Kanaya N,Hirata N,Ku rosawa S,et al. Differential effects of propofol and sevoflurane on heart rate variability[J]. Anesthesiology,2003,98(1):34-40.

[3] Ne mark MI, Shmelev VV, Simagin VIu. Comparative assessment of inhalation anesthesia with sevofluran and intravenous anesthesia with propofol for carotid endarterectomy[J]. Vestn Khir Im II Grek, 2009,168(6):66-71.

[4] Sepulveda P, Nunez G, Ramos M, et al. Comparison of rapid anesthesic induction with sevoflurane vs target-con-trolled infusion of propofol [J]. Rev Esp Anestdsiol Reanim, 2008,55(8):461-467.

[5] Sztark F, Chopin F, Bonnet A, et al. Connecyion of remifentanil needed for tracheal intubation with sevoflurane at 1 MAC in adult patients [J]. Eur J Anaesthesiol,2005,22(12):919-924.

[6] Olofsen E, Sleigh JW, Dahan A. The influence of remifentanil on the dynamic relationship between sevoflurane and surrogate anesthetic effect measures derived from the EEG[J].Anesthesiology, 2002,96(3):555-564.