中心静脉置管常见并发症的循证分析与护理

伊丽莎，全清霞，邵利香

（温州医学院附属第一医院 ICU，浙江 温州 325000）

随着危重医学技术的不断发展，中心静脉置管技术在临床中的应用日渐广泛，但中心静脉置管引发的并发症， 在一定程度上对患者造成的医疗危险性亦不容忽视。循证护理是用慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合护理专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和原理，来制定护理措施，其核心是以最佳证据为基础开展护理工作[1]。我们于2007年3月-2008年3月对198例应用中心静脉置管的患者进行循证护理，在预防中心静脉置管并发症方果取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男101例，女97例，年龄18～88岁，其中颈内静脉置管77例，锁骨下静脉置管61例，股静脉置管35例，PICC置管25例。

1.2 方法 成立循证护理小组，由科护士长，护理小组长组成，运用循证护理学的模式，提出中心静脉置管的患者可能出现的各种常见并发症为：①局部渗血、出血；②皮下血肿；③导管相关性感染；④导管堵塞；⑤导管的脱落；⑥空气栓塞。在相关医学期刊、因特网和资料数据库中检索寻找证据，并评价检索文献的真实性、可靠性，选用最适合本科室患者的护理措施，应用于患者。

2 循证护理分析实践

2.1 循证问题 局部渗血、出血。

2.1.1 循证分析：通过仔细分析检索相关文献，查出局部渗血、出血的原因：①穿刺针过粗而置入导管过细；②患者凝血功能异常或局部反复穿刺损伤软组织；③静脉压过高。

2.1.2 护理干预：①术前了解患者的凝血功能，凝血功能差者暂时避免行中心静脉穿刺置管术；②穿刺完后要多按压，直至不渗血为止；③有渗血时患者要减少活动，不必拔管，但应更换敷料压迫止血，必要时用止血药。

2.1.3 效果分析：经过循证护理的实施198例患者行中心静脉置管后出现6例局部渗血、出血，最严重1例未超过24 h，剩余4例未超过8 h。

2.2 循证问题 皮下血肿。

2.2.1 循证分析：通过仔细分析检索相关文献，查出皮下血肿的原因：①穿刺时不慎误入动脉或反复穿刺，将与静脉伴行的动脉误伤所致，误入动脉发生率为2%[2]；②患者有高血压或凝血功能异常。

2.2.2 护理干预：①术前了解患者的血压和凝血功能情况；②加强中心静脉置管技术的培训，只有取得中心静脉置管资格证书的人员方可实施这项操作；③密切观察穿刺部位，发现局部肿胀，压之有波动感，可能是血肿。首先局部加压，不必拔管，若血肿继续增大，需拔管，继续局部加压15 min以上，注意无菌操作；若无改善，必要时宜早期行手术治疗。中心静脉置管后，均应局部加压15 min以上，这是预防皮下血肿形成的关键[3]。

2.2.3 效果分析：经过循证护理的实施，198例行中心静脉置管的患者出现3例皮下血肿，但没有拔管，血肿于24 h后消退。

2.3 循证问题 导管相关性感染。

2.3.1 循证分析：通过仔细分析检索相关文献，查出导管相关性感染的原因：①导管留置时间和部位，导管置入24～48 h后便有纤维蛋白鞘包绕导管周围，微生物可在其中繁殖，留置时间越长，导管的细菌定植率越高[4]；②导管口皮肤的消毒；③穿刺点覆盖无菌敷料的选择与更换；④输入用药配制过程的污染；⑤导管上的连接装置。导管上的连接装置越多，越增加感染的几率。

2.3.2 护理干预：①一般导管留置时间超过一个月要更换部位；②据报道称股静脉、 颈内静脉感染率高于锁骨下静脉[6]，所以在熟练掌握穿刺技术的情况下，首选锁骨下静脉穿刺；③中心静脉置管部位更换敷贴间隔时间与感染率有密切关系，建议72 h更换1次敷贴，更换时皮肤消毒的范围要大于穿刺部位敷贴的大小；④配药时要注意无菌操作，使用全封闭式输液系统；⑤每24 h更换输液导管，更换各处连接处要常规消毒，尽量减少不必要的三通使用；⑥操作者要严格无菌操作技术，掌握洗手指征。正确的手部消毒是减少导管相关血行感染的有效措施[5]。

2.3.3 效果分析：经过循证护理的实施，198例行中心静脉置管的患者出现3例导管相关性感染。

2.4 循证问题 导管堵塞。

2.4.1 循证：通过仔细分析检索相关文献，查出导管堵塞是中心静脉置管较常见的并发症，置管时间越长，堵管的可能性越大[7]，原因：①机械性堵塞；②血栓形成。

2.4.2 护理干预：①注意不要扭曲导管；②正确的封管方法是对保持导管通畅至关重要， 用 5 mL注射器抽取3 mL肝素钠稀释液通过头皮针封管，推注到1/2～2/3时，需边推肝素液边夹住留置针延长管，然后拔出针头。此方法同样适用于生理盐水封管法[8；]③封管液的浓度一般是2 500 U/L；④监测中心静脉压时，冲洗液应用生理盐水，从导管抽取血标本后，立即用肝素液或生理盐水时彻底行管道冲洗；⑤对咳嗽、呃逆、频繁呕吐引起压力增高导致血液返流者应及时用生理盐水冲管；⑥封管后的留置导管，在启用时必须先抽血，方可接上液体，发生导管阻塞时，应立即用少许的稀释肝素液轻轻往里冲洗管道， 然后尽量往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以免造成血栓栓塞并发症。若无效，尽快更换导管。

2.4.3 效果分析：经过循证护理的实施，198例行中心静脉置管的患者3例导管堵塞。

2.5 循证问题 导管的脱落。

2.5.1 循证：通过仔细分析检索相关文献，查出导管脱落的发生在临床较为常见，主要原因：①固定不妥；②患者自行拔管；③在移动患者的时候受到牵拉。

2.5.2 护理干预：①穿刺完毕后应有缝线将针翼和皮肤固定；②每次更换敷贴时应检查固定皮肤的缝线是否松动或脱落，若有松动，应重新固定；③置管后对清醒的患者要告诉其保护好留置针，对于烦躁的患者可适当约束其双手；④移动患者时要注意避免导管牵拉，输液或监测CVP时要确保导管连接的长度。

2.5.3 效果分析：经过循证护理的实施，198例行中心静脉置管的患者出现1例导管脱落。

2.6 循证问题 空气栓塞。

2.6.1 循证：通过仔细分析检索相关文献，查出静脉空气栓塞极少见，但对中央静脉留置管的患者来说却是灾难性的并发症，死亡率约50%[9]。 常见的原因：①导管、冲洗管或其他部分的连接不好或脱落； ②导管拔除后留下的皮肤隧道长时间搁置不管，尤其是皮下组织少的消瘦患者。

2.6.2 护理干预：①加强责任心，充分认识到空气栓塞的严重性；②确保导管各部位连接紧密；③于长时间留管患者在拔管后应较长时间压迫针孔眼 ，以促使皮肤隧道尽早闭合；④一旦发生空气栓塞，立即将患者置于左侧卧位，头部低置使空气不能进入肺动脉。

2.6.3 效果分析：经过循证护理的实施，198例行中心静脉置管的患者无一例发生空气栓塞。

3 总结

对本组198例中心静脉置管患者，运用循证护理学的模式，对中心静脉置管相关并发症，采用相应的护理干预措施，本组患者发生局部渗血、出血6例，皮下血肿3例，导管相关性感染3例，导管脱落1例，导管堵塞3例，无空气栓塞发生。循证护理应用于中心静脉置管并发症的护理上，在很大程度上减少了患者由于置管引起的痛苦和医疗费用，减少了护士无用的工作量，提高了护理质量，因此护理人员必须增强循证意识，通过循证护理为患者提供最佳护理方案。

[1] 李小寒.循证护理资源的获取方法[J].中华护理杂志 ,2003,38(1): 6-567.

[2] 赵锋,汤照峰,刘旭辉,等. 580例中心静脉穿刺置管术并发症分析[J].中山大学学报:医学科学版, 2004,25(3S): 36-0362.

[3] 吴在德.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2001:168.

[4] 薛欣盛, 张中伟,周琰．危重症中心静脉插管相关性感染所致病菌分析及预防[J].中国实用外科杂志,2004(3):156-157.

[5] 中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防和治疗指南(2007)[J].中华实用外科杂志,2008,28(6):413-421.

[6] 夏荣,何海萍,高岩,等. 中心静脉插管感染的原因分析与护理对策[J].临 床护理杂志,2006,5(1):51-53.

[7] 生艳,谭士君.中心静脉置管的临床应用及护理进展[J].国际护理学杂志,2007,26(1):1-3.

[8] 徐步.深静脉置管的临床应用与护理[J].临床护理杂志,2007,6 (5):5-153.

[9] 王玉珍,陈志远,吴健华. 中心静脉导管置管期间并发症及护理对策[J].泰山医学院学报,2007,28(9):751-752.