先天性第二鳃裂瘘管及囊肿25例诊治分析

刘湘， 陈崇喜

（温州医学院附属第三医院 耳鼻咽喉科，浙江 温州 325200）

先天性第二鳃裂瘘管及囊肿为临床少见的胚胎发育异常[1]，由于胚胎期鳃器的残留，通常称之为鳃裂瘘管或囊肿，这一命名最早是在1865年由Heuzinger提出的，其诊断和治疗不当会导致反复发作，难以根治。我科自2001年6月至2008年6月共收治先天性第二鳃裂瘘管及囊肿患者25例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 25例患者中，男15例，女10例；年龄6～49岁，平均（38.7±12.3）岁，病程14 d～5.5年。全部病例均单侧发病。11例为自幼颈侧反复溢出分泌物；7例颈侧反复感染史， 因感染形成脓肿切开引流或脓肿自行破溃；另7例仅有颈侧肿块史。检查：11例患者在胸锁乳突肌前缘可见外瘘口细如针尖，挤压可有少量分泌物，触诊时外瘘口以上有坚实条索状物向高处延伸，用力挤压时，偶有脓性分泌物自同侧扁桃体窝流出，同时患者自觉口内有臭味。7例患者在胸锁乳突肌前缘可见疤痕组织，深部肿块活动度较差。另外7例患者在胸锁乳突肌前缘深处有一圆形肿块，大小不一，可移动，囊性感，边界清楚，无压痛，与周围皮肤无黏连。本组病例全部行颈部彩色B超和CT检查，主要目的是显示病变大小、范围及与周边组织的关系。

1.2 手术方法 本组25例均采用手术切除。结合彩色B超和CT等检查结果，表浅而较短的耳颈瘘管，经外瘘口以金属探针探查瘘管盲端，沿其行程作纵切口，完整切除瘘管；对较深较长的颈侧瘘管，选用麻醉科硬膜外导管1根，由瘘口插入瘘管中，继续深入直至口腔内，标记并固定导管，沿瘘管口作梭形切口，切开皮肤至颈阔肌，钝性分离，顺导管在瘘管内走行方向，游离出瘘管。导管末端至下颌下区，在此作第2横切口，将分离好的瘘管及导管自第2切口中取出，2个切口呈阶梯式；检查发现瘘管深达扁桃体上部者，同时作同侧扁桃体摘除。术后，术腔置引流条，24 h后拔除。术后颈部加压包扎，使用广谱抗生素治疗。

1.3 结果 术后7 d拆线，均I期愈合。术后病理内层覆以复层鳞状上皮，外层为一层结缔组织膜，其中7例鳃裂囊肿囊腔内有脱落上皮和胆固醇结晶。术后有21例随访1年至8年，其中3例分别于术后2个月、3个月及6个月复发，经再次手术治愈；另有4例因地址不详或联系方式更换而失访。

2 讨论

先天性耳颈瘘管及囊肿在所有鳃沟发育异常中约占8%，其罕见性和多变性导致了临床上易出现误诊和误治[2-3]。本资料讨论的先天性第二鳃裂瘘管及囊肿病因不完全清楚，目前有五种学说[4]：①器官的上皮遗留；②鳃沟不完全闭合；③鳃沟和鳃囊间的隔膜破裂；④鳃器官的发育异常；⑤颈窦存留。可能是以上一种或几种因素同时存在。

本组25例先天性第二鳃裂瘘管及囊肿患者中，11例颈部瘘口有分泌物，7例颈部包块，7例有颈侧反复感染史。根据病史、临床表现、发病部位、穿刺抽液、碘油造影摄片、B超及CT、MRI检查等不难作出诊断。本资料25例均行彩色B超和颈部CT检查，其中11例有颈部瘘口的作碘油造影摄片以协助诊断，均能确诊。也有文献报道使用X线透视检查或瘘管造影增强多层螺旋CT来对鳃裂瘘进行扫描，可以使瘘管及分支得以显影，了解瘘管的行径和有无分支、有无内口和内口的位置[5]。

手术彻底切除瘘管或囊肿是唯一有效的根治方法。本组25例结合B超和CT等检查结果，耳颈瘘管表浅且较短的，用金属探针经外瘘口导入直至瘘管盲端，沿其行程完整切除瘘管，此法方便快捷，出血少，能彻底切除瘘管，孔旭辉等[6]亦有类似报道。对瘘管深长甚至深达口咽的患者，应用硬膜外导管插入瘘管中，直至盲端或口腔内，能够准确地引导手术的方向，沿其走形切除瘘管，减少术中瘘管组织残留，降低术后复发率。宋明[7]在第二鳃裂瘘和甲状舌管瘘手术中均使用硬膜外导管。以往在行耳颈瘘管手术切除时，常先注射亚甲蓝，以显示瘘管走行，但瘘管内分泌物常干燥成片状，堵塞瘘管，无法完全显露瘘管走行。另外，操作中牵拉易造成瘘管断裂，使亚甲蓝溢出，污染手术野，给手术带来不便。若术中发现瘘管深达扁桃体上部者，常规作同侧扁桃体摘除，洪锦科等[8]亦主张采用此法。术中遇到病变组织与颈内动静脉、神经黏连时，分离要特别细致。术中若出现囊壁破碎或与周围组织疤痕黏连较紧不能完全切除时，残留部分必须用刮匙刮除或电刀烧灼，有内口时须切除内口和部分黏膜并做荷包缝合。部分复发的患者，瘘管分支细少， 加上反复感染，疤痕黏连造成瘘管的阻塞， 探针和导管不能顺利到达瘘管全程，必须按照瘘管走行的常见方向， 沿解剖平面在正常组织范围内完整切除瘘管及其周围的炎性组织和疤痕[9]。

综上所述， 先天性第二鳃裂瘘管及囊肿的患者，术前彩色B超和颈部CT检查，结合碘油造影摄片不但能明确诊断，而且是制定手术方案的必要手段。在鳃裂瘘管的手术中应用金属探针和硬膜外导管，能够准确引导手术的方向，从而安全、有效地彻底切除病变组织。

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[6] 孔旭辉,鲍学礼,黄永久,等.先天性第一鳃裂瘘14例报告[J].中华耳科学杂志,2007,5(2):186-188.

[7] 宋明.硬膜外导管在第二鳃裂瘘和甲状舌管瘘手术中的应用[J].中国口腔颌面外科杂志,2007, 5(1):77-78.

[8] 洪锦科,高盛宏,张俊.先天性第二鳃裂瘘管的诊治[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(12):945-946.

[9] 覃丽玲,吴旋,苏振忠.功能性颈清扫术治疗复发第3鳃裂瘘管15例临床分析新医学[J].新医学,2009,40(4):235-237.