老年男性肾盂癌术后发生急性肾上腺皮质功能减退症1例

赵跃广，张小华，蔡冰，余志贤，翁志梁

（温州医学院附属第一医院 泌尿外科，浙江 温州 325000）

急性肾上腺皮质功能减退症是指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状，病情凶险，进展急剧，如不及时救治可致休克、昏迷、死亡，是严重的内科急症之一。我院近来收治1例老年男性因左肾盂癌合并一侧肾上腺转移的患者，术后发生急性肾上腺皮质功能减退症，报告如下。

1 病例介绍

患者，男，76岁，因“肉眼血尿伴左侧腰痛20 d”入院。查体：生命体征平稳，神志清，精神可，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未见明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，左肾区叩痛阳性，右肾区叩痛阴性，前列腺中等大小，质地中等，未及结节，中央沟变浅。辅助检查：腹部B超示左肾盂实质性占位，左肾局限性积水，前列腺偏大；腹部CT见左侧肾盂明显扩张，其壁不规则增厚，增强后可见不均匀强化，左肾部分肾盏明显扩张伴局部肾实质变薄，内缘毛糙、不光整，左侧肾盂癌伴积水首先考虑，提示左肾实质部分受侵犯。既往有高血压病史1年。入院诊断为左肾盂肿瘤，前列腺增生，高血压病。完善相关术前准备后患者在硬膜外麻醉下行根治性左肾盂癌切除术+左侧肾上腺切除术（术中探查左肾上腺局部结节状，考虑肾上腺有浸润），术中出血约90 mL，手术过程顺利。术后病理示左肾盂肉瘤样癌伴坏死，浸润肾实质；左肾上腺组织内见癌浸润。术后17 h，患者出现精神软、寒颤、发热，T 40.6 ℃，P 167次/min，BP 96/65 mmHg， 呼吸急促，达30次/min，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹软，创口引流管引出少量引流液。予吸氧、非那根等对症处理后无明显好转，拟诊急性肾上腺皮质功能减退症，立即静脉推注地塞米松10 mg，患者情况逐渐好转。并急查血常规、肾功能、电解质、床旁B超、血气分析等，同时请内分泌科、呼吸科会诊认为首先考虑左肾盂癌根治术后急性肾上腺皮质功能减退症，予琥珀氢化可的松100 mg加入5%葡萄糖注射液1000 mL 1次/12 h维持静脉滴注，积极预防感染，补液对症支持治疗， 加强监护等处理， 症状得到缓解。次日病情稳定，第3天将琥珀氢化可的松用量减至上午8时100 mg，下午4时75 mg静脉滴注，第5天病情稳定改为口服甲强龙片40 mg，1次/d，10 d后停服激素， 患者痊愈出院。

2 讨论

急性肾上腺皮质功能减退症可表现为原有疾病恶化、发热、恶心呕吐、腹痛或脊肋痛、低血压、腹胀、昏睡、低血钠、高血钾及谵妄、肠梗阻、高血钙和嗜酸性粒细胞增多等[1]。由于临床表现复杂，兼之非肾上腺疾病手术于手术后发生危象比较少见，术后易误诊[2]，或不能及时作出鉴别诊断，影响处理及预后，甚至发生死亡。

老年患者肾上腺发生一系列病理生理变化，老年人全身各器官逐渐衰老退化，肾上腺皮质功能亦发生退变，另外大约有30%的老年人肾上腺皮质可发生节段性萎缩，而导致皮质激素分泌相对不足[3]。除此特殊性之外，本病例手术切除左侧肾上腺进一步导致激素分泌减少，使右侧肾上腺来不及代偿。特别在手术、创伤等应激状态下肾上腺皮质应比正常分泌量高出数倍甚至十数倍，此时，肾上腺皮质若不能及时足量分泌糖皮质激素， 则更易诱发急性肾上腺皮质功能减退症，值得临床医生高度注意。

总之，由于老年患者肾上腺病理生理变化，及大手术、创伤时等应激，术后出现疲乏无力、高热、食欲不振、血压下降及呼吸急促等表现，要高度怀疑急性肾上腺皮质功能减退症并作出鉴别诊断， 必须同时补充液体纠正电解质紊乱， 去除诱因，及时运用糖皮质激素对积极处理急性肾上腺皮质功能减退症至关重要。

[1] Walsh PC , Retik AB , Vaughan ED , et al. Campbell's Urology.Vol.3[M].7th edition. Philadelphia:W. B. Saunders Company,1998:2938-2939.

[2] Bhattacharyya A, Macdonald J, Lakhdar AA. Acute adrenocortical crisis: three different presentations[J].Int J Clin Pract,2001,55(2):141-144.

[3] 孙则禹.现代肾上腺外科学[M].南京:南京大学出版社,1999:27.