人表皮生长因子受体-2、癌胚抗原、腺苷脱氨酶对鉴别肺癌相关性恶性胸腔积液和结核性胸腔积液的诊断价值

姜克家 倪松石

胸腔积液是临床上常见的症状，以结核性胸腔积液(tuberculous pleurisy，TBP)和恶性胸腔积液(malignant pleural effusion，MPE)所占比例最大［1］。目前临床尚缺乏敏感性强、特异性高的鉴别诊断指标。我们对肺癌相关性MPE和TBP同时行人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)和腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)的检测，旨在探讨其在鉴别诊断中的价值。

资料与方法

一、临床资料

20例MPE患者均为确诊为非小细胞肺癌(nonsmall cell lung cancer，NSCLC)并胸腔积液的住院患者，其中男12例、女8例，平均年龄62岁。肺癌组织学分类:腺癌18例，鱗癌1例，大细胞癌1例。全部病例均经痰液细胞学、胸腔积液细胞学、纤维支气管镜病理活检、经皮肺穿刺细胞学等方法得到病理学证实，排除己经全身或局部治疗者。并且排除其他器官恶性肿瘤转移到胸膜所致胸腔积液可能。选择同期住院20例TBP患者，其中男13例、女7例，平均年龄47岁。诊断标准:①胸水或痰涂片找到结核杆菌;②胸影像学检查可见结核活动病灶;③临床上有结核中毒症状;④抗结核治疗临床症状改善，超声检查提示胸水吸收;⑤半年随访观察胸水未复发。所有病例均符合上述诊断标准3条或以上。患者入院前均未使用抗结核药物、激素和其它免疫抑制剂。

二、主要试剂

CEA试剂盒购自美国BECKMAN公司;ADA试剂盒购自宁波美康生物科技有限公司;HER-2 ELISA试剂盒购自德国Bender公司;兔抗人HER-2蛋白、SP系列试剂盒购自福州迈新公司(进口分装即用型)。

三、方法

1．标本的采集

采空腹外周血3 mL，并于当日胸腔穿刺收集胸液10 mL，在30 min内于4℃下1 500 r/min离心10 min，取上清液置于－80℃冰箱中保存待检。胸腔积液留于500 mL干燥输液瓶中静置30 min后，于4℃下1 500 r/min离心10 min，沉渣以中性福尔马林固定备用。

2．检测方法

采用化学发光法测定胸水CEA水平;采用酶比色分析法测定胸水ADA水平;采用双抗体夹心ELISA法检测血清及胸液HER-2蛋白水平。采用免疫组织化学SP法表达沉渣细胞HER-2，按试剂盒操作步骤进行。

3．阳性结果判断

采用10个高倍镜视野观察每个切片，每高倍镜视野计数100个肿瘤细胞，HER-2以细胞膜和胞质棕黄色颗粒为阳性标记，计算阳性细胞占全部细胞的比例，＜5%为阴性(－)，10% ～25%为弱阳性(+)，26% ～50%为阳性(++)，＞50%为强阳性(+++)。

4．统计学方法

结 果

一、血清HER-2水平

肺部组血清HER-2 水平为(3．89 ±1．98)ng/mL，结核组为(2．31 ±0．65)ng/mL，两组血清HER-2含量比较具有统计学差异(P＜0．05)。

二、胸腔积液中HER-2、ADA和CEA含量

两组患者胸腔积液中HER-2、ADA和CEA含量的比较，两组患者胸腔积液中HER-2、ADA和CEA含量的比较，见表1。

三、诊断效能

采用SPSS13．0软件进行数据处理，单项检胸腔积液和联合检测的ROC，选取具有最佳灵敏度和特异度的点作为诊断MPE的阳性界值截点，分别以胸腔积液中HER-2＞5．0 ng/mL、CEA＞15．2 ng/mL、ADA＜15．1 U/L判断为MPE，以胸腔积液中ADA≥15．1 U/L判断为TBP。根据ROC比较 AUC 发现，AUCCEA＞AUCHER-2＞ AUCADA，分别为 0．930、0．885、0．859，三者诊断效能比较 CEA＞HER-2＞ADA;根据 HER-2、ADA、CEA三者联合检测 ROC曲线，AUC联合为0．995，可以看出HER-2、ADA、CEA三项联合检测对肺癌相关性MPE的诊断效能最大。对肺癌相关性的诊断，单项检测HER-2的敏感度最高，达80．0%，CEA的特异度最高，达100%。三者联合检测时灵敏度、特异度和准确度分别为 90．0%、95．0%、92．5%。

四、胸腔积液沉渣免疫组织化学检测结果

20例肺癌患者中有17例胸腔积液沉渣细胞HER-2蛋白呈阳性表达。腺癌表达16例，鳞癌表达1例，大细胞癌1例胸腔积液沉渣呈阴性表达;20例TBP沉渣细胞均无HER-2蛋白阳性表达。肺癌相关性MPE沉渣细胞HER-2蛋白表达的阳性率达85．0%，且具有较高的特异性。

表1 两组患者胸腔积液中HER-2、ADA和CEA含量的比较(±s)

表1 两组患者胸腔积液中HER-2、ADA和CEA含量的比较(±s)

注:与结核组比较，*P ＜0．01

组 别 HER-2(ng/mL) ADA(U/L) CEA(ng/mL)肺癌组 6．18 ±2．35* 13．4 ±3．18* 66．5 ±43．6*3．06 ±1．18 40．7 ±20．6 7．91 ±4．2结核组

讨 论

胸腔积液是肺部多种疾病常见的临床表现。TBP占19．6% ～77．5%，肿瘤性胸腔积液占20%～40%［2］。其鉴别诊断对治疗和预后至关重要。MPE常由肺癌尤其是肺腺癌转移至胸膜所致，胸腔积液脱落细胞学检查和胸膜活检术是最常用的检查，但仍有约3%的病例不能明确诊断［3］。胸腔积液中肿瘤标记物的检测为肺癌的诊断提供了重要依据。

本组实验结果表明，肺癌所致胸腔积液中HER-2水平也明显高于TBP，提示HER-2可作为一种肿瘤标记物以补充细胞学诊断的不足［4-6］。本研究发现HER-2在肺癌伴有的恶性渗出液中的量显著高于血清中的量，说明在胸腔局部释放产生的HER-2量明显增多，而血清HER-2含量受合成、降解及与受体结合等诸多因素的影响，因此胸腔积液HER-2水平升高较血清HER-2水平更加明显。此外，本研究还发现，胸腔积液沉渣免疫组化检测，肺癌相关性MPEHER-2阳性表达率达85．0%，TBP几乎不表达，具有较高特异性，其重要意义在于对细胞学阴性的胸腔积液患者，如胸腔积液沉渣HER-2阳性，可诊断为癌性胸腔积液。

CEA和ADA对肺癌性MPE和TBP的诊断价值为大家所共识。本研究通过分析ROC曲线发现三者联合检测的诊断价值优于单项检测。ROC曲线下面积(AUC)可反映诊断试验的准确性大小。本研究应用ROC曲线分析胸腔积液中HER-2、ADA、CEA水平对肺癌相关性胸腔积液诊断效能的结果显示三者ROC曲线下面积均大于0．5，均具有临床诊断MPE的应用价值，三者联合检测ROC曲线下面积明显大于任一单项检测。CEA的特异度较高，但敏感度只有70．0%，仍有部分病例发生漏诊，必须联合其他指标以提高灵敏度。因此，单项检测HER-2、CEA和ADA作为肺癌相关性胸腔积液与TBP的鉴别尚有不足之处。本研究结果显示，三种肿瘤标记物联合测定对肺癌相关性胸腔积液组和TBP组的敏感度、特异度和准确度分别为90．0%、95．0%和92．5%。表中数据表明，若联合检测这三项指标，任两项表现为阳性时诊断MPE敏感度、特异度、准确度明显优于其他组合测定。因此，联合检测患者胸腔积液中的HER-2、CEA、ADA对鉴别肺癌相关性MPE和TBP有重要参考价值。

1 Yano S，Herbs RS，Shinohara H，et al．Treatment for malignant pleural effusion of human lung adenocarcinoma by inhibition of vascular endothelial growth factor receptor tyrosine kinase phosphorylation［J］．Clin Cancer Res，2000，6(3):957-965．

2 张 薇，王 进，武志芳，等．CA125在鉴别良恶性胸腔积液中的应用分析［J］．山西医药杂志，2006，35(5):430-431．

3 马玉波，刘洪洲．CYFRA21-1、CEA联合检测在恶性胸腔积液诊断中的价值［J］．山东医药，2007，47(14):51．

4 张梅春，赵子文，刘朝晖，等．HER-2/neu蛋白测定对结核性和恶性胸腔积液鉴别诊断价值的研究［J］．中国医师杂志，2006，8(10):1420-1421．

5 Hung TL，Chen FF，Liu JM，et al．Clinical evaluation of HER-2/neu protein in malignant pleural effusion-associated lung adenocarcinoma and as a tumor marker in pleural effusion diagnosis［J］．Clin Cancer Res，2003，9(7):2605-2612．

6 Simon R，Nocito A，Hubscher T，et al．Patterns of her-2/neu amplification and overexpression in primary and metastatic breast cancer［J］．J Natl Cancer Inst，2001，93(15):1141-1146．