机械通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭疗效观察

李清云

老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diease，COPD)患者在急性加重期发生呼吸衰竭后病死率较高，时常需要机械通气治疗。机械通气由于减轻患者呼吸能量的消耗，从而达到对呼吸和循环的支持，有利于呼吸衰竭的纠正。机械通气的目的是为治疗原发病争取时间，改善患者的预后，充分的通气和氧合，使高碳酸血症和低氧血症得到纠正［1］。我院于2007年10月至2010年10月对COPD 66例合并Ⅱ型呼吸衰竭老年患者使用有创机械通气，取得了明显的疗效。

资料与方法

一、一般资料

本组66例患者 ，男45例 ，女21例，年龄49～81岁，平均 (60．2 ±7．3)岁。其中 68岁以上42例，COPD病史10～50年，平均30年。所有入选病例均有气促、咳嗽或伴咳痰持续5 d以上及X线胸片支持，经规范治疗效果不理想，并有明显的呼吸困难，呼吸频率(RR)≥22次/min，患者入院时均有明显的低氧血症和二氧化碳潴留，其中24例处于昏迷状态。

二、方法

1．人工气道种类

经鼻插管35例，插管加气管切开18例，人工气道留置时间6～30 d，平均19 d。

2．呼吸机应用情况

本组患者使用凯泰HVJ-880A呼吸机。患者呼吸微弱或消失者使用辅助 /控制呼吸，病情缓解后过渡到 SIMV+PSV，压力为2．0～3．0 kPa(1 kPa=10．2 cm H2O)，随着呼吸功能的改善逐渐减至0．49～0．76 kPa(克服气管导管附加阻力水平)，本组42例存活患者均顺利撤机。

三、统计学方法

计量资料采用t检验，数据以均数±标准差(x±s)表示。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

机械通气后较通气前动脉血pH值及PaO2均有提高，PaCO2明显下降，差异有显著性意义(P＜0．01)，而撤机前后的 pH值、PaO2、PaCO2的改变不明显(P＞0．05)。本组66例患者中，存活出院42例 (63．6%)，死亡24例 (36．4%)。死亡原因:消化道大出血6例 ，肺部感染10例 ，脑出血、肾功能衰竭、肝性脑病各8例，64例患者机械通气前后动脉血气变化，见表1。

讨 论

一、机械通气的指征

目前对COPD并Ⅱ型呼吸衰竭机械通气的指征尚无统一标准。由于患者常有低氧血症和高碳酸血症，进而导致严重的酸中毒，因此，动脉血气是决定呼吸机使用的一个主要因素［2］。但有作者认为，患者的肺功能，诱发因素的可逆性，尤其是患者的意识状态更为重要［3］。通常情况下，COPD患者出现以下情况时应及时建立人工气道和机械通气:①意识障碍进行性加重;②动脉血pH≤7．20; ③PaO2≤40 mm Hg(5．32 kPa); ④PaCO2≥90 mm Hg(12．0 kPa);⑤有呼吸不规则、呼吸暂停或发生窒息。凡具备以上任何一种情况者，应尽早应用机械通气。

二、人工气道的选择和呼吸模式的合理应用

COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的患者易复发，往往需要多次抢救，因此，应尽量避免气管切开。首选气管插管，以鼻插管为妥。本组2例在6年内7次Ⅱ型呼吸衰竭发作，均经分气管插管机械通气度过危险期。自主呼吸微弱或丧失者均选用辅助 /控制呼吸，随呼吸功能的好转，呼吸模式转为SIMV+PSV。若患者在刚建立通气疗法时就仅需要部分通气时，一开始就应用SIMV+PSV模式，既有利于呼吸机的锻炼，又可防止呼吸肌疲劳，又能较好的撤离呼吸机。

表1 64例患者机械通气前后动脉血气变化(x±s)

三、机械通气的并发症

本组在机械通气过程中，有4例患者出现呼吸机相关肺炎，发生在治疗48 h以后，表现原有肺部湿啰音增加同时伴(或不伴)发热及外周血白细胞升高，或者胸部X线有进展性的或新发的炎性改变，应根据细菌培养及药敏结果及时调整抗生素。有4例出现血压不同程度下降，这是由于胸内压增高，静脉回流受阻所致，给予补充血容量，适当应用血管活性药物可以防治。1例出现气胸，也与胸内压增高有关。4例出现上消化道出血，与低血压、低氧血症、高碳酸血症有关，及时留置胃管，使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂可以防治消化道出血。

四、综合治疗

老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的综合治疗包括加强呼吸道管理，防止痰液阻塞管腔，加强营养支持。本组半数以上患者应用吸痰管反复吸痰治疗，减轻气道阻塞，通气功能均得以明显改善。朱蕾等［4］报道，我国COPD患者中，有60%合并营养不良，发生呼吸衰竭后机体处于高分解状态，更应重视营养支持以提高机体的免疫功能，促进呼吸肌力的恢复及患者的康复。

1 刘春艳．机械通气治疗慢性阻塞性肺病并急性呼吸衰竭的疗效观察［J］．中国现代药物应用，2009，3(3):101．

2 中华医学会呼吸病学分会．慢性阻塞性肺疾病学组慢性肺疾病诊治指南［J］．中华结核和呼吸杂志，2002，25(8):453-460．

3 钮善福．机械通气治疗呼吸衰竭的进展［J］．中华急诊医学杂志，2003，12(2):64．

4 朱 蕾，钮善福，主编．机械通气［M］．上海:上海科学技术出版社，2001:311．