慢性阻塞性肺疾病患者下肢深静脉血栓的预防

姜远普

在重症监护室(intersive care unit，ICU)下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute embittering chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的常见并发症之一，如何防治AECOPD下肢DVT形成是我们探索的问题。为此我们探讨了间歇充气加压(intermittent pneumatic compression，IPC)对ICU AECOPD患者下肢DVT的预防作用，其分析如下:

对象与方法

一、一般资料

收集我院ICU2009年1月至2010年11月符合纳入标准的58例AECOPD患者，纳入标准:①根据AECOPD诊断标准［1］临床确证为AECOPD患者;②入ICU时经彩色多普勒血管超声检查不存在DVT。排除标准:①生命垂危，副高级别以上资质医师预计14 d内死亡;②预计入住ICU时间＜24 h;③正在接受抗凝药物或机械预防DVT治疗;④因下肢病变不能接受IPC治疗;⑤家属拒绝使用IPC。58例患者随机分成治疗组和对照组，两组基本情况:性别、年龄、APACHEⅡ评分差异无统计学意义，有可比性，治疗组与对照组基本情况比较，见表1。

二、方法

采用前瞻性随机对照临床试验方法:将试验物件随机分配到治疗组29例和对照组29例。治疗组从入ICU当日起到离开ICU开始接受韩国空气波压力治疗仪进行IPC预防下肢DVT，每日2次，每次30 min，压力、保压时间、每分钟循环次数等参数设置要结合患者无不适感或能保持生命体征相对平稳，研究期间不使用药物或其它机械治疗预防DVT;对照组不予任何特殊措施预防DVT;两组均进行常规性预防DVT［2］护理(常规体位，下肢运动锻炼，保护静脉血管)。由副主任以上资质的B超科医师通过彩色多普勒血管超声检查连续监测患者是否发生下肢DVT(在入ICU当天、第3 d、第7 d、以后每周1次进行下肢彩色多普勒血管超声检查)，每天观察患者是否发生症状性下肢DVT。治疗组终止IPC情况:发生血栓栓塞事件;死亡或转出ICU。以28 d为观察期，比较两组患者下肢DVT发生率、带机时间、ICU住院日、ICU病死率。

三、统计学分析

采用SPSS11．1软件包，均数的比较用u检验，组间比较用χ2检验，P＜0．05提示差异有统计学意义。

结 果

治疗组有1人发生下肢DVT，该患者在入ICU第3周发现，左小腿腓肠肌间静脉血栓，无局部症状;对照组有5人发生下肢DVT，1人在入ICU第3d，2人在入ICU第7 d，1人在入ICU第3周，1人在入ICU第4周发现，3人为双小腿腓肠肌间静脉血栓，2人为左小腿DVT，有2例患者出现患肢轻度水肿症状。治疗组下肢DVT发生率显著低于对照组(P＜0．05)，带机时间，ICU住院日，28 d ICU病死率治疗组低于对照组，但差异无显著性;治疗组未发现相关不良反应，治疗组与对照组结果比较，见表2。

表1 治疗组与对照组基本情况比较(n=28)

表2 治疗组与对照组结果比较(n=28)

讨 论

慢性阻塞性肺疾病患者由于慢性肺功能损害，机体长期处于低血氧状态，一方面可使红细胞继发性增多，红细胞顺应性下降，血液黏稠度增加;另一方面可使血管内皮受损，尤其在急性加重期，因严重感染低血氧加重，二氧化碳潴留，同时存在酸中毒及免疫复合物沉积，致使血管内皮损伤更加严重，胶原组织暴露，刺激血小板附着和聚集，从而启动凝血反应链，导致纤维蛋白及免疫球蛋白应激增高，终致血液粘滞性及凝固性增加而处于高凝状态［3］。由于本身病情较重，中心静脉置管，输液时间较长也加重了血管壁的损伤;加之在ICU各种原因制动镇静，长期卧床，部分患者因肺性脑病存在意识障碍，自主活动能力差等因素使下肢静脉回流缓慢;又因慢性肺源性心脏病右心功能不全而利尿及液体量补充不足，使血液浓缩等均作为诱因增加了血栓发生的危险。结合DVT发生的三大病理基础:血流缓慢、高凝状态和血管内皮损伤。因此AECOPD是DVT形成的高危人群。

年龄是DVT的独立危险因素，老年人血管内膜粗糙、内膜受损增多、产生促凝物质增加、常合并心脑血管病或肿瘤等，而这些疾病均与血栓形成密切相关，因此随着年龄的增长，DVT的发病率逐渐增高［4，5］。本研究中慢性阻塞性肺病患者平均年龄高达70岁，加上机械通气等因素，使AECOPD患者在没有给予任何特殊措施预防下肢DVT的情况下，下肢DVT的发病率高达近18%。而年龄是无法改变的因素，机械通气是治疗AECOPD合并呼吸衰竭患者的必须手段，因此我们要预防该类患者的DVT必须采取特殊措施—IPC治疗，以减少下肢DVT的发生率。本组研究通过间歇充气加压治疗，使下肢DVT的发生率下降到3．6%且又无任何不良反应。说明通过IPC治疗预防AECOPD下肢DVT是有效的，可在临床上积极推广应用。然而，治疗组ICU住院日、ICU病死率、带机时间虽然均低于对照组，但差异无显著性，考虑与样本量少有关。

在临床上一旦形成DVT，就容易出现肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，PE是导致或促进ICU患者死亡的重要原因，然而大部分DVT-PE无典型症状，临床上常被误诊或漏诊。一旦发生血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)将会增加患者痛苦、延长ICU住院时间、增加治疗费用，甚至夺去患者生命。因此如何预防VTE，ICU医生必须引起足够重视，预防DVT分药物预防和机械预防，药物预防是通过改变凝血功能起到预防VTE的作用，已有充分证据证实肝素与低分子肝素对内、外科具有发生VTE中危及以上风险的患者有良好且相对安全的预防作用［6］。然而对高出血风险患者首选机械预防［7，8］，对于ICU患者，特别AECOPD合并呼吸衰竭患者，患者病情重，由于缺氧和二氧化碳潴留，容易出现应激性溃疡出血，使用抗凝药物可能导致有临床意义的大出血，另外部分患者具有肾功能不全，抗凝药物的使用需监测药物浓度，以上原因使药物预防在ICU的具体实施较困难。因此，机械预防DVT在ICU值得推广，它包括使用循序加压弹力袜(graduated compression stockings，GCS)和IPC，研究发现IPC的效果优于GCS，IPC是压力抗栓泵按预定的程序，气泵以设定的压力从远侧气囊开始向近侧气囊进行顺序充气加压和放气减压，从而形成对下肢从远心端向近心端的挤压，增加血流速度，减少血液在静脉淤滞。本研究使用韩国大星空气波压力治疗仪型，该仪器为六腔续贯加压，腿套长度由足底至大腿，要结合患者感受和生命体征调节治疗压力、保压时间以及间歇时间。对意识障碍患者，则密切结合生命体征调节参数。在我们的实践中，大多数患者设置的参数为足压力80～100 mm Hg，小腿压力60～80 mm Hg，大腿压力40～60 mm Hg，保压时间3s，每分钟循环3次，要观察患者下肢循环，避免发生下肢缺血。ICU患者均卧床休息，部分患者意识障碍，部分患者适当镇静，因此IPC在ICU中使用依从性高，由专门护理人员操作，参数个体化调节，避免了发生下肢缺血及神经损伤的不良反应。总之，通过本研究说明IPC预防ICU AECOPD患者下肢DVT形成是安全有效的。

1 王浩彦．慢性阻塞性肺疾病诊治规范［J］．中国临床医生，2001，29(4):21-23．

2 中华医学会重症医学分会．ICU病人深静脉血栓形成预防指南［J］．中国实用外科杂志，2009，29(10):793-797．

3 王 虹，张京岚．慢性肺心病急性期血栓前状态相关指标的临床观测［J］．中国实用内科杂志，1999，19(5):287．

4 Oger E．Incidence of venous thromboembolism:a community-based study in Western France EPIGETBP Study Group，Groupe d’Etude dela Thrombose de Bretagne Ouidentable［J］．ThrombHaemost，2000，83(5):657-660．

5 Bannin KL ，Doggen CJM ，Nel Issen RGHH，et al．Increased risk of venous thrombosis after orthopedic and general surgery:results of the MEGA study［J］．J Thromb Haemost，2005，3:1653-1658．

6 Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al．Prevention of venous thromboembolism:American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines，8th ed［J］．Chest，2008，133(16):381-453．

7 Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al．Prevention of veous thromboembolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy［J］．Chest，2004，126(3 Suppl):338S-400S．

8 Lacut K，Bressollette L，Le Gal G，et al．Prevention of venous thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrhage［J］．Neurology，2005，65(6):865-869．