膈肌包埋法救治重度肝破裂出血

姜德清,黄继超,郝占伟,立全晰,柯群刚,李大拄,赵华北

(江苏连云港市第二人民医院(蚌埠医学院附属连云港医院)肝胆胰脾外科,江苏连云港 222006)

我院 2000年 1月 ～2009年 1月间共收治 13例术重度肝破裂止血困难病例,术中施行膈肌包埋法快速处理重度肝破裂出血,死亡 2例,成功 11例,取得满意效果,现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组 13例,其中男性 10例,女性 3例;年龄23～72岁,平均 46.3岁。致伤原因:道路交通伤 9例,高处跌伤 3例,打击伤 1例。其中开放性损伤 4例,闭合性损伤 9例。13例合并有腹膜后不同程度血肿 9例,颅脑损伤 2例,血胸或血气胸 10例,脾脏破裂 1例,肾脏损伤 3例,胰腺损伤 2例,肠破裂 1例,肋骨骨折 10例,脊柱骨折 2例,骨盆骨折 1例,四肢骨折 2例,下腔静脉和肝静脉损伤 8例。本组按美国创伤外科学会肝脏损伤分级标准[1](AAST)分类,Ⅳ级 3例,Ⅴ级 10例。

2 治疗方法 13例均行膈肌包埋法处理术中肝出血(阻断第一肝门 12例),同时行肝创面部分清创术 2例,肝部分切除术 1例,肝创面对合缝合术 4例,肝动脉结扎 3例。

3 结果 本组病例治愈 11例,治愈率为 84.6%。死亡 2例,病死率为 15.4%,其中 1例死于伴严重颅脑损伤,但肝创面引流管量提示明显活动出血已控制;1例术后 10小时死于严重失血性休克致多脏器功能衰竭。治愈 11例均有不同程度局部术后并发症和发热:膈下积液 11例,范围 3～17cm,厚约 1～2.5cm,予保守自行吸收 5例,多次彩超引导穿刺抽吸或置管 6例;积液吸收时间 16～72天,平均 27.4天。其中 10例术后 1～2周复查 CT或彩超肝内有不规则低密度或低回声无回声区,范围 2～7cm不等,考虑是肝内血肿或胆漏,有 2例(其中 1例穿刺置管证实胆漏)体温 37.5～39°C分别持续 26天和 53天,保守治疗痊愈。胸腔积液 11例(其中 8例本身合并血胸或血气胸),自行吸收 3例,胸腔闭式引流 5例,胸腔 1次或多次穿刺引流 3例。

讨 论

重度肝破裂易合并下腔静脉和肝静脉破裂出血,且并发症多病情凶险,处理出血多困难。有不少文献报道采用纱布填塞法治疗重度肝破裂出血,这是一种紧急情况下不失为简单有效的方法,医生迫不得已的选择,但其缺点较多,后期并发症也多,如多有腹腔感染和切口感染,反复或逐渐拔出纱布增加患者痛苦且可能再出血。运用肝周纱布填塞以及肝脏网片包裹术等处理肝破裂,效果不够肯定,常需二次手术[2]。有报道 12例重度肝裂出血采用肝周纱布填塞法治疗,但其中有 10例死亡[3]。卜双龙等[4]对 5例重度肝破裂出血施行肝周纱布填塞法治疗,其中 2例再次手术行肝部分切除后出现肝功能衰竭而死亡。填塞治疗曾一度被摒弃不用,近年来经验表明,其仍有一定的应用价值,又重新受到重视,主要原因是没有其他有效的紧急处理出血的方法代替。使用膈肌包埋法可以较好地解决这个问题。正常人右三角韧带、右冠状韧带、镰状韧带、腔静脉韧带、肝肾韧带、膈肌及肝膈面形成类似于开口向下的口袋,大部分肝外伤尤其是重度肝外伤涉及第二肝门及下腔静脉的肝外伤,出血常涌向此间隙。膈肌包埋法通过将右侧膈肌及右三角韧带与镰状韧带,肝圆韧带,肝结肠韧带等肝周组织缝合固定(不要介意距离远缝合组织无法靠近,只要形成一定的张力,保留较长缝线也无妨,镰状韧带及肝圆韧带游离有利于包埋加压),设计得当可利用膈肌形成类似于完整肝包膜并且张力较大的结构层,间隙内填充明胶海面,胶原蛋白或大网膜组织,既利于发挥填充物的止血功能又利于增加张力压迫止血(图 1)。

图1 膈肌包埋法简视图

我们采用此法抢救重度肝破裂 13例,手术时间短者仅用 20分钟。若生命体征稳定,应尽量给予清创,对合肝创面,出血明显或广泛渗血再加膈肌包裹处理。若同时配合肝动脉结扎术有利于出血控制,延及肝门或创面有胆汁者可加T管引流。膈肌包裹法操作简单迅速,应作为重度广泛肝破裂尤其是合并下腔静脉肝静脉损伤大出血的选择术式之一。膈肌包裹肝脏后对肝后下腔静脉有一定张力利于止血。从我们经验看,膈肌包裹法术中处理迅速,止血效果确切,术后恢复快,术后并发症减少,完全可以摒弃纱布填塞法。但主要适用右肝(可包括左内叶)损伤者:(1)严重右肝挫裂伤广泛渗血;(2)右半肝尤其是合并下腔静脉及肝静脉的损伤;(3)大量失血后输血导致的凝血机制异常不适宜右肝清创切除的患者;(4)大范围的右肝包膜下破裂及血肿,有继续扩大趋势者。术中应注意:(1)进腹后快速阻断阻断第一肝门,快速清除积血,证实肝破裂出血后,若明显出血减少说明可下腔静脉肝静脉损伤可能性小或轻,若依然出血汹涌应立即准备行膈肌包裹法;(2)不要在肝破裂程度不明的情况下首先过度游离肝周韧带,这样会增加出血,会对实施膈肌包裹法带来不便;(3)注意检查膈肌修补破损。膈肌包裹法的不足:(1)丧失右侧膈肌部分功能,但临床观察患者并没有因此影响呼吸功能;(2)改变了肝周正常关系结构,远期对机体影响有待观察。本组治愈 11例均有不同程度局部术后并发症和发热,其发生与肝外伤及膈肌包裹后血肿吸收膈下间隙存在有关,其中 2例体温 37.5～39°C分别持续 26天和 53天,不排除与胆漏或部分肝组织坏死有关,但不一定再手术处理。

[1]吴孟超.肝脏外科学[M].第 2版.上海:上海科学技术出版社.2002:502-503.

[2]Malhotra AK,Fabian TC,Groce MA,et al.Blunt hepatic injury:a paradigm shift from operative to nonoperative ma nagement in the 1990s[J].Ann Surg,2000,231(6):804-813.

[3]陈海军.严重外伤性肝破裂的诊断及治疗[J].创伤外科杂志,2008,10(3):275.

[4]卜双龙,张树友.外伤性肝破裂的外科治疗[J].南华大学学报.医学版,2007,35(4):620-621.