颅脑损伤后急性硬膜下血肿预后相关因素的探讨

李季林,盛罗平,陆林其,肖 建,陈仁辉,陈雪林,陈 华,顾 泉

(复旦大学附属中山医院青浦分院神经外科,上海 201700)

急性硬膜下血肿(ASDH)是临床上常见的颅脑损伤,多需要手术治疗,发生率为 12% ～30%,死亡率为 36%～79%。近年来,虽然医疗条件不断改善并有颅内压监护治疗措施,但死亡率和致残率仍居高不下。本文回顾性总结我院 2000年 3月 ～2009年 3月共 256名 ASDH患者术前及术后 1个月临床资料,并应用 logistic回归对影响预后的相关因素指标进行分析。

资料与方法

1 一般资料

本组 256例,其中男性 196例,女性 60例;年龄 14～84岁,平均 47.5岁。致伤原因:道路交通伤 115例,坠落伤 75例,打击伤 40例,其他 26例。合并硬膜外血肿 95例,脑挫裂伤及脑内血肿 175例,颅骨骨折 130例,蛛网膜下腔出血 230例。排除首次头颅 CT提示硬膜外血肿需要手术患者、胸腹部合并伤患者、肝肾功能不全患者及糖尿病患者。

患者术后 1个月按格拉斯哥预后评分(GOS评分)进行评价:GOS 1分,死亡;GOS 2分,植物状态;GOS 3分,严重残疾;GOS 4分,中度残疾;GOS 5分,恢复良好。GOS评分 1～3分者为恢复不良组,4～5分者为恢复良好组。

2 治疗方案

所有患者入院后均给予完善术前检查,无禁忌证后给予手术治疗。手术方式及手术适应证及术后治疗均按照《中国颅脑损伤救治指南》执行,术后必要时给予气管切开及呼吸机的应用、积极预防和治疗各种并发症、营养支持及精心观察和护理。

3 统计学处理

应用SPSS软件对收集的资料进行统计学分析。检验方法用 χ2检验、t检验、Logistic回归分析。检验标准:P＜0.05为有统计学意义。

结 果

1 患者死亡、功能恢复与影响因素的组间差异影响通过 χ2检验和 t检验统计发现以下 7种因素与死亡相关:年龄、术前低血压或低氧血症、术前瞳孔变化、术前格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)、头颅 CT中线偏移程度、受伤后至手术时间、术中脑肿胀;以下9种因素与患者功能恢复相关:年龄、术前低血压或低氧血症、术前瞳孔变化、术前 GCS评分、头颅CT中线偏移程度、头颅 CT血肿厚度、头颅 CT血肿量、受伤后至手术时间、术中脑肿胀。组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05),结果见表 1。

2 患者死亡率增加的主要影响因素

通过 Logistic回归分析,结果发现:术前瞳孔变化、术前 GCS评分、术前低血压或者低氧血症和术中脑肿胀是影响患者死亡的主要因素,P＜0.05,差异均有统计学意义。结果见表 2。

3 患者功能恢复的主要影响因素

通过 Logistic回归分析,结果发现:患者年龄、术前瞳孔变化、术前 GCS评分和术中脑肿胀是影响患者功能恢复的主要因素,P＜0.05,差异均有统计学意义。结果见表 3。

表1 256例急性硬膜下血肿患者死亡、功能恢复与影响因素的统计分析

表2 256例急性硬膜下血肿患者的死亡情况与主要影响因素的Logistic回归分析

表3 256名急性硬膜下血肿患者的功能恢复情况与影响因素的Logistic回归分析

讨 论

ASDH患者大多伴有不同程度的脑挫裂伤和皮层血管出血,病情变化快,术中、术后易出现严重脑肿胀,其死亡率、致残率均较高,死亡率高达 50%～80%[1],因此探索影响 ASDH患者预后相关因素是必要的。

本组病例死亡率为 39.8%,术后恢复良好者约占 42.2%。随着年龄增加,颅脑损伤患者死亡率增高,Mosenthal等[2]研究发现在重度颅脑损伤患者中老龄患者死亡率是年轻患者病死率的 2倍,年龄 ＞65岁者死亡率高达 74%。本研究也发现这种趋势,并通过 Logistic多元回归分析发现年龄 ＜40岁者术后恢复相对较好(OR=4.91,P=0.002),可能因为高龄患者伤前常存在重要器官和系统功能的降低,而外伤更易诱发其他病理过程的发生。瞳孔变化能够反映出脑干损伤的严重程度,是评价预后的一项重要指标。许多文献报道术前双侧瞳孔散大固定患者,术后恢复良好率约为 0～13%,死亡率为 64%～93%;一侧瞳孔散大,术后恢复良好者约为 25%～31%,死亡率约为 48%～68%。本研究结果与文献一致。通过 Logistic多元回归分析发现,瞳孔变化是影响 ASDH术后恢复及死亡的主要影响因素。术前GCS评分也是影响 ASDH预后的重要因素[3],许多文献报道患者预后与术前 GCS评分有密切关系。GCS评分 3分患者,术后死亡率为 90% ～100%,术后恢复良好者为 0～5%;GCS评分 3～5分,死亡率为 60%～80%,而恢复良好者约占 33%～51%。本研究中发现 GCS评分 3～8分患者,术后恢复良好者为 23.5%,死亡率为 55.4%。

Zumkeller等[4]报道,174例 ASDH患者通过 CT扫描显示:出血厚度 ＜10mm者只有 10%的死亡率,当血肿厚度 ＞18mm时死亡率 ＞50%;中线移位 ＞12mm者将影响患者预后,＞20mm者死亡率高于50%,＞30mm者死亡率高达 90%。沈宏等[5]报道血肿厚度 ＞20mm者死亡率高达 50%,而中线移位 ＞15mm者死亡率达 63.1%。本研究发现中线偏移程度、血肿量多少及血肿厚度分别对患者的预后均有影响(P＜0.05),但通过多元回归分析发现这些因素并不是影响患者预后的主要因素。伤后手术时间对患者的预后有重要的影响,Bullock等[6]报道伤后手术时间越短者预后相对越好。Tian等[7]报道在伤后 4小时内手术者死亡率为 14.29%,恢复良好者为65.24%;6小时后手术者死亡率为40.43%,恢复良好者为 30.21%。本研究发现 4小时内手术比 4小时后手术患者预后相对较好,提示严重 ASDH有手术指征者,尽早选择手术可改善预后、降低死亡率、避免脑干继发损伤。Tian等[7]报道术中脑肿胀患者死亡率为 62.16%,术中避免急性脑膨出可以明显降低患者死亡率。本研究显示术中脑肿胀者死亡率为 69.7%,术后恢复良好为15.2%(OR=3.71,P=0.009),术中脑肿胀多与弥散性脑水肿或者颅内压突然降低、脑血管过渡扩张失去收缩功能有关。术中我们可以通过过度通气降低二氧化碳分压,采用标准大骨瓣,剪开硬膜前应用甘露醇来避免颅内压突然下降过多。王勇等[8]报道重型颅脑损伤合并低血压组死亡率为 79.2%,非低血压组死亡率为36.4%。潘明远等[9]报道重型脑损伤并低氧血症组77例,恢复良好及中度残疾 33例(42.86%),严重残疾及死亡 44例(57.14%);重型颅脑损伤无低氧血症组 199例,恢复良好及中度残疾 172例(86.43%),严重残疾及死亡 27例(13.57%);差异有显著性(P＜0.05)。本研究还发现术前低氧血症或低血压的患者死亡率为87.7%,(OR=5.47,P=0.000),恢复良好患者为7.0%,术前低血压或低氧血症也是影响死亡率的主要因素。

综上所述,通过对 256例 ASDH患者术前资料及预后进行回顾性分析,发现术中脑肿胀、术前瞳孔变化、术前 GCS评分、术前低血压及低氧分压是评价患者死亡的主要影响因素。而年龄、术中脑肿胀、术前瞳孔变化、术前 GCS评分是评价患者术后功能恢复的主要影响因素。

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[4]Zumkeller M,Behrmann R,Heissler EH,et al.Computed tomographic criteria and survival rate for patients with acute subdural hematoma[J].JNeuro Surg,1996,39(4):708-713.

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[6]Bullock MR,Chesnut R,Ghajar J,et al.Surgicalmanagement of acute subdural hematomas[J].Neurosurgery,2006,58(S3):16-24.

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