人工髋关节置换术治疗非感染性髋臼骨缺损:附 42例报告

殷 翔,孙红振,王爱民,杜全印,王 雨,王子明

(第三军医大学第三附属医院野战外科研究所骨科,重庆 400042)

髋臼骨缺损的修复重建是关节外科较难处理的问题之一,人工全髋关节置换过程中常常遇到非感染性髋臼骨缺损的问题,处理不当会致手术失败。虽然有采用较大型号髋臼、大块异体骨移植、金属基底床和适当上移髋臼假体等方法,尚不能完全解决这一难题。我科自 1998年以来对 42例非感染性髋臼缺损行全髋关节置换手术,手术全部成功,并随访获得较满意的效果,现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组男性 25例,女性 17例;年龄 23～78岁,平均 61.1岁。根据美国骨科学会(AAOS)的分类方法[1]:节段型骨缺损 8例,空腔型骨缺损 14例,混合型骨缺损 5例,骨折型骨缺损 7例,关节融合型骨缺损 8例(完全融合 4例,不完全融合 4例)。造成骨缺损的原因包括创伤 11例,人工关节术后翻修22例,先天性髋关节脱位 4例,髋臼肿瘤破坏 3例,类风湿关节炎髋强直 2例。所有患者术前均有较明显的疼痛,关节功能障碍。其中 16例术前存在肢体短缩,短缩 ＜3cm 11例,3～6cm 4例,≥6cm1例;合并骨折 4例。

2 手术方法

对 13例重建髋臼者,重建材料使用自体髂骨(7例)或股骨头(自体 4例、异体 2例),将髂骨或股骨头按缺损的部位形状及大小修成合适的骨块,用螺钉或重建钢板固定,重建髋臼的上壁或后上壁,再将余下的骨咬成细骨颗粒,髋臼使用锉倒磨压紧填平臼窝后安置臼杯(均为非骨水泥型臼杯);对于 4例髋臼壁完全缺损的患者,采用带翼的特制假体重建髋臼,再在杯内放置骨水泥型髋臼;对 14例空腔型骨缺损者,先打磨髋臼去除关节软骨、瘢痕组织,然后将切下的自体或异体股骨头咬成细骨颗粒,髋臼锉倒磨压紧填平臼窝后安置臼杯;对 ＜65岁、骨质条件较好的 8例选择 3枚螺钉固定的非骨水泥髋臼,对 ＞65岁、骨质疏松 6例采用骨水泥型髋臼;对 7例骨折型骨缺损者中的 2例新鲜骨折,先用螺钉或重建钢板固定骨折恢复髋臼壁,打磨髋臼去除关节软骨,将切下的股骨头咬成细骨颗粒,髋臼锉倒磨压紧填平臼窝后安置臼杯;对 5例骨折已愈合的陈旧性骨折型骨缺损者,将切除的股骨头修成大小合适的骨块,利用重建髋臼的方法重建髋臼的上壁或后上壁;对 4例髋关节完全融合,截骨时在髋臼侧保留出足够的骨质,以利于假体的安装。

结 果

本组 42例手术全部成功,术后早期活动髋关节,1周后可扶拐下地,术后 2周伤口拆线。前 3个月内患肢禁止负重,术后 4个月逐渐完全负重。全部病例随访 6～63个月,平均 33.4个月,随访时假体无松动,关节无明显疼痛,患者对手术结果满意,髋关节功能较术前显著改善,根据 Harris评分为 82～94分,平均 88分,髋关节屈伸平均活动度 95°。患者生活自理,不需要辅助工具行走,能上、下楼及下蹲,随访中复查 X线片未见假体有松动及骨溶解征象(见图 1、2)。

图1 a.左股骨颈骨折行人股骨头置换术后 6年,髋臼空腔型缺损;b.将异体股骨头咬成细骨颗粒,髋臼锉倒磨压紧填平臼窝后安置臼杯

图2 a.髋臼骨折后 X线片;b.行骨折复位内固定术后;c.半年后髋关节脱位,创伤性关节炎形成;d.行髋臼再造及全髋关节置换术后

讨 论

髋臼骨缺损的修复重建是关节外科较难处理的问题之一,常常需要进行植骨来修复。植骨的种类有自体骨、同种异体骨、异种骨。植骨的方式可分为碎屑性植骨和大块结构性骨移植[2-4]。植骨的作用包括修复髋臼骨缺损,增加骨储备,提供对假体的支持,增加初始稳定性。自体骨多取自髂骨,为最佳的骨移植材料,具良好的骨诱导性、骨传导性,且无免疫源性,无疾病传染的危险,为确保宿主骨与移植骨之间的良好融合,植骨时必须显露出有活力的、并有新鲜出血的骨床,改善移植骨的再血管化。

1976年 Harris报告采用新鲜冷冻异体骨移植修复髋臼骨缺损后,以结构性同种异体骨移植进行髋臼重建的方法才开始广泛应用。它能对假体提供结构性支持和恢复缺损处的解剖结构并增加髋臼的骨储量,但与宿主骨融合时间较长[5]。研究发现[6],结构性同种异体骨移植后早期效果良好,中长期随访发现约 45%的移植骨有吸收和崩溃,但是,当植入强度较强的异体骨后减少了骨吸收和崩溃,提高了髋臼假体的生存率。Gross等[7]报道在宿主骨能提供髋臼假体 50%～70%的支持时,应用小的结构性植骨随访 10年的成功率为 94%,而在宿主骨提供假体的支持 ＜50%时,应用大块结构性植骨并加用加强环固定平均随访 7.1年的成功率为55%。对混合型骨缺损者,应先行结构性植骨以恢复髋臼边缘,再以碎屑性植骨修复腔隙型缺损,使二者有机地结合,较好地成骨,并采用钉板系统固定,其固定力量比单纯的螺钉固定强,这样就提供了一个较为稳定的环境,使植骨较好地成活。与正常全髋关节置换不一样,过早的负重会影响新骨的生长。本组患者术后早期活动关节,但术后 3个月患肢禁止负重,4个月才逐渐完全负重,结果发现移植的骨块未见骨吸收和塌陷,疗效较好。

骨水泥的应用与否及长期疗效也是一直争论的焦点,髋臼重建早期倾向于骨水泥固定,可为假体提供术后初期稳定性,文献报道[8]应用打实植骨配合骨水泥固定型髋臼假体治疗效果满意,但因长期随访假体松动发生率较高,同时骨水泥的急性全身性反应,可致猝死,后逐渐改为非骨水泥的生物学固定方法。Paprosky等[9]报道采用非骨水泥型髋臼假体对 125例髋臼骨缺损患者行髋臼重建,6.5年随访全部成功。因髋臼骨缺损的形态和程度以及骨的质量各不相同,所以应根据具体情况选择最合适的重建方法,不能盲目地认为生物学固定方法肯定比骨水泥固定方法好。本组 ＞65岁、骨质疏松的患者给予碎屑性植骨后再用骨水泥髋臼假体,同样取得了良好的效果。

因创伤原因所致的髋臼骨缺损进行全髋关节置换时,由于原有内固定物、瘢痕、异位骨化、隐匿性感染、以及骨折愈合的程度使再手术变得复杂,所以,术前必须准备充分,尽可能了解髋臼骨折移位情况,复位内固定及骨折愈合情况,髋臼骨缺损情况。对于涉及髋臼前后柱同时骨折的病例,必要时可选择2个切口或联合切口,更好地显露骨折端,进行有效的复位。对于髋臼骨折没有愈合的骨缺损病例,可清除瘢痕后进行颗粒状植骨,以利于骨折愈合,获得远期的稳定。髋臼的重建以及臼杯的正确放置是手术成功的关键,重建稳定的解剖结构是手术的基本要求,并非刻意追求骨折解剖复位。如片面强调解剖复位,必然进行软组织的广泛分离和暴露,造成大的创伤,增加副损伤和感染的机会。本组 1例股骨头中心性脱位 4周,术中股骨头难以复位,将股骨头留在原位通过截骨,然后打磨出新的髋臼,并在周围大量植松质骨颗粒,安放髋臼杯,术后随访髋臼杯稳定,没有松动迹象。根据髋臼骨缺损的严重程度及缺损类型,可个体化选择髋臼加强环、超大髋臼假体[10]、用于髋内陷畸形或内侧腔隙性骨缺损的加深假体等固定髋臼及植骨。

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