骨外固定技术治疗创伤后胫骨干骨髓炎骨缺损

李 治,彭爱民,夏和桃

(1.北京广外医院,北京 100055;2.北京骨外固定研究所,北京 100071)

因交通事故及工伤所致胫腓骨骨折病例逐渐增多,因污染严重及局部解剖特点,经清创内固定术后不少病例会出现创伤性及感染性胫骨干骨髓炎、骨不连等并发症,经常规治疗且经久不愈。我院自 1996～2009年收治了 15例胫骨干骨髓炎、骨缺损,均采用大段病骨切除,同时在干骺端行截骨延长,应用骨外固定技术,全部病例均恢复了胫骨和肢体长度,缺损端达到骨性愈合。

临床资料

1 一般资料 本组 15例均为男性;年龄 19～38岁,平均29岁。病变区域均在胫骨中或中下段。11例为开放性粉碎骨折、钢板内固定术后出现骨髓炎和骨不连,其中 4例有胫前皮肤缺损,面积各约 3cm×8cm～6cm×10cm,2例伴窦道及炎性分泌物,钢板及部分胫骨外露;另外 4例为外固定术后出现骨折断端萎缩硬化及死骨形成,病程 9～16个月,入院前曾接受手术治疗 1～3次。

2 治疗

2.1 术前准备 术前 1周对有脓性分泌物者行细菌培养及药敏试验,以备术前 1天开始行抗生素治疗。根据X线片预测欲清除病灶及截骨的大致长度,所选钢环的大小与安放位置,测量患肢周径,以环内缘距肢体皮肤 2～3cm为宜,将准备好的改良 Ilizarov架及附件、克氏针消毒备用。

2.2 手术方法 采用硬膜外麻醉。循原切口暴露病变区域(原切口周边若有广泛瘢痕则另寻切口),取出内固定物,切除全部病变硬化骨质及两断端瘢痕纤维组织,凿通髓腔,两端修平。过氧化氢、庆大霉素盐水反复冲洗,清创后缝合缺损部位的皮肤并置引流,缺损过多不勉强覆盖,可敞开换药,其中 2例行皮肤牵引。本组病例病骨切除长度 6～20cm不等,缺损处术后均旷置。重新消毒铺单更换手术器械,创面无菌包扎。在胫骨结节下 1～2cm拟截骨部位上下各 1～2cm远(根据患肢小腿长度)与胫骨平台平行,垂直于胫骨干,交叉穿入各 2枚 2～2.5mm克氏针,其上有 1针贯穿腓骨小头,同 1平面钢环克氏针交角约 25°～45°,另 1组各 2枚克氏针,在骨缺损上下以同样角度交叉穿入组装成全针+半针的环形外固定架,使用拉紧器拉紧克氏针使之保持一定张力,在胫骨嵴外侧做小切口(长 4～6cm),小拉钩显露胫骨干,切开骨膜环形剥离勿将其撕裂,以低速骨钻环形钻孔,骨刀凿穿骨孔间骨皮质,确认截骨完全,缝合骨膜与切口。

2.3 术后抗生素治疗 5～10天,7天后开始骨延长,每天0.67～1.0mm,分 2～4次完成,针孔及创面定期清洁换药,注意保持针眼处干燥,酒精勿入针孔内。患者可早期锻炼膝踝功能,每 3～4周拍 X线光片复查 1次,观察延长区骨痂生长情况及迁移骨端有无偏离胫骨轴线。经 8～50周(平均 14周),当骨缺损处会师时则行断端加压固定,继续维持外固定架固定,平均 7个月,达到临床骨性愈合,其中 4例皮肤缺损者在清创术后 1～3个月创面分别愈合。此时鼓励患者带架负重行走。在负重时使断端对合处有一定的应力刺激,促进了断端骨痂生长。

3 结果 本组 15例骨缺损区及延长区全部达到骨性愈合,平均延长 9.6cm,延长区骨愈合数指 36d/cm,平均带架时间10个月,未发生轴线偏移及关节功能障碍,有皮肤缺损的亦恢复良好外观。5例术后多个针孔轻微感染,经常规换药和对症治疗而愈合,未见神经血管损伤。

讨 论

创伤骨折所致的胫骨干长段慢性化脓性骨髓炎、骨不连、皮肤缺损临床很常见,治疗上也很棘手,传统的治疗方法包括自体松质骨移植和带血管蒂的同侧腓骨移植[1],吻合血管游离腓骨移植[2],这些移植方法效果较好,但手术创伤大、难度高,术后患者的痛苦时间长并有一定风险。本方法的设计是将骨缺损端加压固定与骨段延长相结合,成功的关键在于缓慢延长截骨端和牢固固定缺损端,利用张应力和压应力原理促进骨愈合。

延长部位和截骨方法的选择:研究表明胫骨干骺端截骨延长具有骨血运丰富、骨生长速度快、延长量大、愈合良好的优点,骨延长的速度控制在 1.0～1.25mm/d[3]。本组病例则限定在 1mm/d以内。改良 Ilizarov外固定支架稳定性好,可消除肢体各个方向的扭转、剪切应力。患者可早期下地活动及功能锻炼,改善和防止关节僵硬。该方法手术操作难度不高,无需内固定和植骨,并发症少,是一种有效地治疗创伤性及感染性胫骨长段骨髓炎及骨不连的理想术式。

[1]时述山,胥少汀,李亚菲,等.带蒂腓骨移位修复胫骨股骨长段骨缺损[J].中国修复重建外科杂志,2000,14(3):156-158.

[2]刘敏,崔忠宁.带血管蒂腓骨移植 46例临床分析[J].中华显微外科杂志,2004,27(1):63-65.

[3]高质钢,李起鸿.不同延长速度对延长肢局部血流量骨愈合的影响[J].中华骨科杂志,1997,17(8):510-513.