重建釘结合记忆合金骨卡环选择性治疗股骨粗隆下骨折疗效分析

粗隆下骨折临床治疗棘手,能灵活根据骨折的类型和特点选择合适的固定方法,可以取得很好的临床效果。总结我院 2006年 8月 ～2008年 6月采用重建釘结合记忆合金卡环治疗股骨粗隆下骨折 24例,结果报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组 24例,男性 11例,女性 13例;年龄 65～78岁,平均 67.5岁。致伤原因:摔伤 12例,道路交通伤 9例,扭伤 3例。合并骨盆耻骨支 2例,腰椎横突骨折 3例,粗隆间骨折 6例。多数伴随高血压、糖尿病、肺心病、脑梗塞等内科疾患。根据 Seinsheimer分型Ⅱ型 15例、Ⅲ型 9例。

2 治疗方法 硬腰联合麻醉或者全身麻醉,仰卧位,患侧臀部稍垫高。选择两个切口,于股骨大粗隆上方作纵行 3～5cm切口,然后以骨折为中心处有限切开暴露骨折端,根据骨折线的长度选择切口,一般长 8～10cm。以大粗隆顶前中1/3交接处(使用弧形主钉)或梨状窝(主钉是直形的)进针点,用开口器开口至股骨近端髓腔,插入导针,C型臂透视位置良好扩髓腔。SeinsheimerⅢ型先做骨折处的暴露,骨折复位后用记忆合金卡环固定。不做骨膜剥离,注意骨折端不嵌入组织。这样髓内进针就能顺利进入骨髓腔。为了减少手术时间,我们一般先做骨折的复位卡环固定,然后做髓内针的插入。术中可根据卡环的稳定程度选择应用骑缝钉。耻骨支和腰椎横突骨折采取保守卧床治疗。

术后处理:早期做主动屈踝和股四头肌的收缩练习,被动适度屈髋膝。并应用预防血栓形成的药物和血液循环驱动器防止深静脉血栓(DVT)的形成。应用抗生素 5～7天,常规应用抗骨质疏松药物,3～4周复查X线,有连续骨痂后适度负重。术后常规随访,评估髋关节功能。

3 结果 24例获 6～22个月随访,无髋内翻畸形,患肢功能恢复良好。骨性愈合时间 5～8个月,采用Harris髋关节评分:伤前 88～96分,伤后 0～8分,术后骨折愈合 85～92分。恢复到伤前 94%～97%。2例发生小腿静脉丛血栓,止动和华法林治疗后病情平稳。骨折平均愈合时间在 5～8个月。手术时间 50～110分钟,手术中出血 150～260ml。。

讨 论

粗隆下骨折多为不稳定骨折,学者多主张积极手术治疗[1]。

股骨粗隆下骨折手术内固定物为髓内和髓外两种。髓外可选择 95°L型髁钢板、135°角钢板、动力髋螺钉(DHS)及动力髁螺钉(DCS)等内固定物。用 95°L型髁钢板内固定,骨折近端可能只有 1枚螺钉固定,固定不牢固。用 135°角钢板内固定,可能只有角翼插入股骨颈及股骨头内,近骨折端无螺钉内固定,固定不牢。用 DHS内固定DHS的进入点可能就位于骨折部,近骨折端只有动力髋螺钉固定,而无第 2枚或第 3枚螺钉内固定,因此对骨折近端固定不牢[1]。髓内固定,可以避免上述不足。结合卡环可以有着固定牢固、骨折部成角畸形发生率少、颈干角不变小的优点。

髓内代表为Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)、重建钉等。相比较髓内固定靠近下肢负重线,有利于载荷的传递,力臂短,存在力学的优势。粗隆下骨折多为不稳定骨折。单纯的髓内固定,存在股骨近段的不稳定。记忆合金骨卡环能把骨折端进行牢固固定,为骨折的愈合提供良好的内固定环境。以往钢丝固定形成一环形勒紧物,影响骨折处血运,易导致骨折延期愈合或不愈合;骨痂包埋,取出困难;其强度环扎难以达到可靠固定。记忆合金骨卡环优点:(1)手术操作简单,不需广泛的剥离组织,术中暴露骨折端检查无组织嵌入复位后即可固定,复位碎骨块时尽量保留骨膜;(2)有“载荷分担”效应,保留对骨折愈合有利的应力刺激,缩短骨折愈合时间;(3)记忆合金卡环固定时为半环形抓持,且存在点状接触,不形成环形勒紧带,有利于骨折块血运恢复及重建。其固定的强度及组织相容性明显优于钢丝和普通丝线。记忆合金骨卡环与带锁髓内钉联合治疗四肢干性骨折,固定合理可靠,对骨折端血运干扰小,骨折愈合率高[2]。如 Seinsheimer分型 Ⅳ和Ⅴ型骨折碎块较多不能很好的用卡环维持稳定。本组未选入此类的患者手术,充分考虑到骨折复位后能否应用固定物稳定。骨折碎块多的采用闭合复位单纯的髓内固定,延长卧床的时间。我们的经验是:Ⅱ型、Ⅲ型骨折,尤其存在大的斜形骨折者,能在术中先提供完事的近段股骨,为顺利进入髓内针提供基础,减少了手术时间。

本文只选择Seinsheimer分型Ⅱ型 、Ⅲ型,未包括所有类型,例数相对较少,临床可根据不同的骨折类型选择适合的内固定。

[1]张经伟,蒋垚,张先龙,等.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志,2005,25(1):7-11.

[2]李永斌,何忠,王飞龙,等.钛镍形状记忆合金环抱接骨板治疗四肢管状粉碎性骨折[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(12):1429.