两种缝合方法修复闭合性跟腱断裂的临床研究

高兴华,侯之启,林宇进,黄保华,郑民庆,陈 铭,刘永轶

(广州医学院附属广州市第一人民医院关节外科,广东广州 510180)

由于人们户外工作及体育锻炼机会的增加,闭合性跟腱断裂十分常见,发生率明显上升,流行病学报告高达 18/10000[1],严重影响人们的工作与生活。闭合性跟腱断裂,目前临床上主要有保守治疗、经皮手术及开放手术治疗。三种治疗方法各有优劣势,就疗效而言,都认为开放性手术修复效果好,术后并发症少,患者满意率高。不同缝合方法对跟腱愈合及临床效果有明显差别,为此我们对照研究Krackow法与改良 Kessler法在临床上修复闭合性跟腱断裂的相关情况,进一步了解这两种方法在临床治疗闭合性跟腱断裂的优缺点,为临床上推广此两种方法提供一些可参考的资料。

临床资料

1 一般资料

本组 25例,男性 17例,女性 8例;年龄 19～65岁,平均 36.2岁。致伤原因:打球致伤 21例,高处跳下或坠落 1例,行走扭伤 2例,楼梯踩空 1例。左跟腱断裂 7例,右 18例;伤后至手术时间 3小时 ～4周。既往并发症:伴糖尿病史 2例,慢性跟腱炎 1例,跟腱局部封闭 2例。症状及体格查体:主诉伤时跟后剧痛或棍击感者 23例;局部明显凹陷 22例,Thompson's征阳性 23例,提踵试验阳性 24例。

Krackow组 13例,男性 9例,女性 4例;平均年龄 35.6岁。横断 4例,马尾状断裂 9例;跟腱断裂分型 Kuwada标准[2]:Ⅰ型 2例,Ⅱ型 1例,Ⅲ型 9例,Ⅳ型 1例。改良 Kessler组 12例,男性 8例,女性 4例;平均年龄 36.5岁。横断 2例,马尾状断裂10例;跟腱断裂分型 Kuwada标准:Ⅰ型 2例,Ⅱ型 4例,Ⅲ型 5例,Ⅳ型 1例。两组在性别、年龄及损伤类型方面差别无统计学意义(P＞0.05)。

2 方法

2.1 分组 根据手术先后按序采取 2种方法交替手术。根据手术缝合方法不同,产生 Krackow方法组及改良 Kessler方法组,使用改良 Kessler缝合方法及 Krackow法。

2.2 手术方法 跟腱内侧缘 1cm做内侧纵行切口,锐性切开至跟腱断裂处腱外膜,不做层次间剥离。置膝、踝于 30°～35°屈曲或跖屈位,找出并梳理跟腱残端,冲洗切口,彻底去除积血,不做残端切除。

使用 Krackow法组要点:用 1-0抗菌薇荞可吸收线(VICRYLR PLUS)从跟腱近端一侧进针,锁边编织缝合跨过断端至远端,同法返回至近端打结,到跟腱两断端各1.5cm;两端加强缝合横断型和止点部撕脱直接对端吻合,马尾状断裂通过调节踝屈曲做断端 0.5cm左右的重叠编织缝合。彻底止血,再次冲洗切口,1号丝线缝线缝合腱外膜,仔细对合皮下组织和皮肤。

使用改良 Kessler方法组要点:跟腱断裂部用1-0 VICRYLR PLUS沿跟腱近端一侧进针至对侧,跨过两断端至远端横行至对侧,返回近端打结,各1.5cm,1号丝线端端垂直缝合,使所有线结包埋于断端。

2.3 术后处理 术后即刻小腿石膏固定踝关节于跖屈位,跖屈角度为跟腱缝合后膝伸直、跟腱无张力时的踝跖屈度;抬高患肢,使膝呈 30°屈曲位放置。术后 2周拆线,小腿石膏固定共 6周,跖屈位石膏夹板固定 2周,2周后改为中立位石膏托再固定 4周后去除。

功能锻炼分4个时段进行:(1)术后第 1天开始主动足趾和股四头肌功能练习,主要是床上跖趾关节和膝关节屈伸活动,但膝不可完全伸直;第 3～5天后切口无渗血,每次更换敷料时做一次固定位至中立位的踝关节被动伸屈活动;第 7～9天后局部肿胀消退,双拐不负重行走;(2)2周后改用小腿石膏托再固定 4周,期间踝关节不负重屈伸运动;(3)6周后去石膏托高鞋跟扶拐练习负重行走,逐渐放低鞋跟,做踝关节活动度练习、腓肠肌及功能锻炼;(4)术后 3个月开始全足平地行走,并逐渐慢跑训练,恢复肌力,6个月后开始跳跃练习,恢复肢体柔韧性。

3 病例随访

术后第 6周、12周、6个月及第 12个月通过患者返院复诊或电话随访,并记录术后并发症情况及术后疗效。疗效均采用美国足踝外科功能评分标准(AOFAS评分)[3]及 Arner-Lindholm[4]标准评定。

4 观察指标

4.1 术后并发症的发生情况,观察局部伤口、跟腱愈合情况及术后踝关节功能。

4.2 随访评分,美国足踝外科功能评分标准(AOFAS评分)及 Arner-Lindholm标准如表 1。

Arner-Lindholm参考标准:优:患者无不适,行走正常,提踵有力,肌力无明显异常,小腿周径减少小于健侧 1cm,踝背伸或跖屈减少 ＜5°;良:患者轻度不适,行走稍有不正常,提踵稍无力,肌力较健侧减弱,小腿周径减少小于健侧 3cm,踝背伸减少在5°～10°之间,跖屈减少 5°～10°之间;差:患者明显不适,跛行,不能提踵,肌力明显减弱,小腿周径减少 ＞3cm,踝关节背伸减少 ＞10°,跖屈角减少 ＞15°。

4.3 患者功能及满意率调查。最后随访时患者对术后恢复情况的主观感觉,对手术的满意程度,分别计为总体满意、一般满意及差 3种情况。

表1 改良踝关节功能评分

5 统计学处理

所有数据均采用 SPSS 12.0统计软件处理,小样本计数资料发生率用四格表 χ2检验,λ=1,P＜0.05,差异有统计学意义。用构成比等级资料数据均采用构成比(n1/N)表示。各组行 Wilcoxon秩和检验,考察两总体分布位置方面的差异,差异有显著性(P＜0.05)。

结 果

1 本组 25例均按时获得随访。术后并发症发生情况(表 2):(1)跟腱再断裂 3例,分别发生于术后第 7周、3个月及 12个月,均行二次手术治疗;(2)切口感染 2例,发生于术后第 5～7天,术前均有浅表皮擦伤,经更换敷料和抗生素应用,切口愈合,但1例遗留跟腱与皮肤黏连;(3)跟腱黏连2例,1例于术后 10个月行黏连松解术,1例因功能影响较小,给予理疗。切口愈合不良 6例,经换药观察,切口Ⅱ期愈合。跟腱再次断裂及切口感染等相关并发症,两组方法差异无显著性(P＞0.05)。

2 术后随访 AFOAS评分结果(表 3)。

3 术后 1年患者临床疗效(表 4):Krackow方法组总体优良率为 92.31%,而改良 Kessler方法组为100%(P＞0.05),两组方法均可以使跟腱正常愈合,且优良率较高,无明显差异。患者满意率调查结果:Krackow方法组总体满意率为 76.92%,改良Kessler方法组为 66.67%(P＜0.05),说明患者运用 Krackow方法缝合的跟腱整体满意率要好。

表2 术后两组方法并发症发生率

表3 术后早期足踝外科功能评分

表4 用Arner-Lindholm法评定疗效

讨 论

长期以来,采用开放的手术方式治疗急性闭合性跟腱断裂疗效不一,影响了功能的恢复及患者的生活质量,特别是对于功能恢复要求较高的体育工作人员来说,更具有挑战性。Garden等[5]的研究,跟腱断裂后 1周内手术治疗的效果要好于 1周以上。根据跟腱愈合特点进行分期系统的功能锻炼非常有意义[6],术中良好的缝合技术是保证术后早期功能锻炼的充分条件,修复断裂的跟腱从单纯的 Bunnell或 Kessler端端吻合,到更复杂的利用 3股、6股缝合技术,手术缝合方式多种多样,国内外许多临床工作者在跟腱断裂缝合技术方面有不同研究与尝试,并取得了一定的效果。

运用改良 Kessler方法缝合跟腱取得良好手术效果[7,8]。在临床上运用 Krackow缝合方法修复跟腱断裂报道甚少。本组 25例中,根据缝合方法不同分为两组进行回顾性病例对照研究,跟踪随访术后1年的疗效,发现 2种方法在术后并发症发生率无明显差异(P＞0.05),但在两组病例中改良 Kessler组并发症发生绝对数较前者明显多,达 8例/次,而Krackow组只有 5例/次,可能由于本组研究中样本量少的原因,导致两组并发症的发生率无明显差异。术后 6个月以前临床疗效发现 Krackow组优良率较高,患者满意程度较高。分析原因主要是由于缝合技术良好,有足够的缝合张力进行早期的功能锻炼,使患者心中的恐惧心理得到释放,能够主动地配合医务人员进行功能锻炼,并且按计划科学的实施功能锻炼。术后 1年复查,患者临床疗效评定优良率均非常高,两组差异无显著性,说明两种方法均能有效治疗跟腱断裂,但患者的满意程度 Krackow组明显高于 Kessler组,主要是与患者心理有关,由于术后早期功能锻炼给患者建立了自信心,最后患者总体满意率提高。

跟腱断裂的缝合方法很多,对新鲜性闭合性跟腱断裂。断端呈马尾状撕裂,如果修剪断裂末端至平整后直接缝合,易引起跟腱缩短,影响功能恢复;断端直接缝合,间断缝合亦易引起撕裂,缝合不牢固,张力差。运用 Krackow方法缝合把断裂腱纤维远近端分别梳理分束,用可吸收缝线在边缘绕圈编织成腱束缝合,再两两束间缝合,不会引起跟腱短缩,且断端梳理光整,更易于使断端各个部分处于同一张力情况下缝合,对于部分跟腱断裂者更佳,不影响跟腱整体,可修复至原有长度,而且两断端无裂隙,在同一水平面愈合,术后不易发生再次断裂。用可吸收缝线缝合,跟腱术后愈合第 8周时缝线开始吸收,有利于跟腱血运重建,减少跟腱瘢痕化所形成的肥大,促进功能的恢复,并减少术后跟腱再发断裂。

而改良 Kessler法缝合联合断端间端缝合,使缝合处光滑平整,增强手术缝合张力,为术后早期有控制地被动活动创造条件,跟腱功能恢复好。但由于其早期的抗张力有限,所以早期被动活动应在严格监督及指导下进行,避免在锻炼时发生肌腱缝合处断裂。Richardson等[9]采用改良 Kessler缝合方法治疗跟腱断裂,经平均 4年随访,根据 AOFAS踝足评分,29例评分 ＞90分,23例恢复伤前运动及生活,无跟腱断裂,周围神经损伤及深部切口感染等并发症。

我们认为以上两种方法缝合均适合跟腱断裂的缝合,能满足腱内愈合的要求。对于 Krackow方法适用马尾状的残端,做绕圈编织后可以直接缝合,术后早期可适当固定,可以指导患者做一些相对积极的功能锻炼,有利于跟腱的恢复。对于马尾状的断裂,临床上有采用保守治疗的方法,认为保守治疗效果好。Kellam等[10]综述了 609例跟腱断裂病例,通过手术和保守治疗进行对照研究发现,手术治疗后跟腱再次断裂的发生率仅为 1%,而后者却高达18%,所以我们认为有马尾状断裂的手术指征应该手术治疗。改良 Kessler方法适合腱断端整齐的残端,对腱周组织损伤小,但术后功能外固定时间要相对较长,术后功能锻炼不能激进。两种方法都可以用于治疗跟腱断裂,各有适应证,均可达到良好的临床疗效。

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