不合理处方４例分析

黎春辉

例1

男，76岁，因头晕言语不利，右侧肢体偏瘫月余入院。入院诊断：脑梗死(缺血性中风)；高血压3级，极高危；血管性痴呆。

处方入院后予以阿司匹林75mg，1次／日抗血小板聚集；施惹达2.5 mg，1次／日降压：步长脑心通4粒，口服3次／日，保护心脑；5％葡萄糖50 m1，长春西汀20 mg，5％葡萄糖250 ml，血塞通0.5 g静滴，1次／日，改善微循环。

用药分析缺血性脑卒中中华医学会推荐金三角治疗方案：阿司匹林+他汀类＋通心络胶囊。

阿司匹林75 mg，1次／日为I级预防量，此患者为脑梗死后Ⅱ级预防，阿司匹林剂量应改为150 mg，1次／日，以加强血小板抗凝治疗。

患者血脂正常，低密度脂蛋白<2.6 mmol/L，但对于高危患者，脑梗死后他汀类药物仍然要用，既可改善血管内皮功能，稳定粥样斑块，又可防止斑块脱落，延缓粥样硬化进程，预防血栓形成，减少心脑血管事件，因此他汀类药物应该使用。

医嘱中长春西汀、血塞通均为活血化瘀、疏通经络、改善微循环药物，作为辅助治疗用其一种即可。

输液中长春西汀浓度≤0.06mg／ml，实际医嘱中长春西汀20 mg加入250 m1输液中浓度达0.08 mg／m1，有溶血可能，因此，溶媒剂量选用上宜改成350m1左右为好。

缺血性脑率中血压不宜降得过低，以150／90m Hg为宜，血压过低，使心脑肾重要脏器血流灌注减少，对治疗不利，因此需监测血压。

例2

患者，女，29岁。诊断为过敏性支气管炎。

处方特非那定(30 mg，2次／日)＋罗红霉素(0.15 g，2次／日)

用药分析大环内酯类药物(如罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等)可改变第二代新型抗组胺药(如阿司咪唑、特非那定等)的代谢，升高其血药浓度，甚至有引起尖端扭转型室速的危险，因此将特非那定与罗红霉素两药搭配是不合理的。

建议：可将特非那定改换为盐酸异丙嗪(非那根)，或把罗红霉素改换为其他类别的抗菌药物，如环丙沙星。

例3

患者，女，62岁。诊断为高血脂合并心律失常。

处方辛伐他汀(40 mg，每晚1次)＋胺碘酮(0.2 g，2次／日)

用药分析辛伐他汀通过细胞色素P450酶3A4(cYP3A4)代谢，而胺碘酮是该酶的强大抑制剂。因此，两药合用可导致辛伐他汀的代谢减少，升高其血浆药物浓度，引发严重不良反应，如增加肌病／横纹肌溶解的发生危险。

此外，吉非罗齐、烟酸、华法林、洋地黄类强心药、环孢素、大环内酯类抗生素、氟西汀、抗组胺药物及柚子汁等也均是通过影响细胞色素P450代谢的，应避免与辛伐他汀配伍应用。其他可能增加辛伐他汀不良反应的因素还有剂量较大、高龄、身材瘦小、女性、肝肾功能障碍、围手术期、甲状腺机能减退、多系统疾病(例如糖尿病)和酗酒。

建议：最好选择不通过CYP3A4代谢的其他他汀类药物与胺碘酮联用。对于必须服用胺碘酮的患者，辛伐他汀的每日剂量≤20 mg，治疗期间须监测肌酸磷酸激酶，若有显著增高或肌炎发生，应立即停药。

一些不通过CYP3A4代谢的羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，例如普伐他汀、瑞舒伐他汀等，可选择用于降血脂。

例4

患者，男，55岁。诊断为高血压。

处方氯沙坦(50 mg，1次／日)＋螺内酯(20 mg，2次／日)。

用药分析螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，干扰醛固酮在肾脏远曲小管和集合管皮质部对钠离子重吸收，促进钠和氯离子排出而产生利尿作用，同时使钾离子排出减少。但氯沙坦也有保钾作用，因此两者合用易引起高血钾。

建议用药氯沙坦(50 mg，1次／日)＋氢氯噻嗪(双氢克尿噻，12.5mg，2次／日)。

血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)通过与靶器官的血管紧张素l型受体(AT1)结合引起血管收缩、去甲肾上腺素释放、醛固酮分泌等效应，使血压增高。氯沙坦能阻断hngII与AT1结合，抑制上述反应，使血管扩张。

氢氯噻嗪是一种中效利尿药，作用于肾小管髓袢升支皮质部，抑制对氯离子、钠离子的再吸收，促使肾脏对氯化钠的排泄，使尿量增加，因血容量的减少而激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，其结果是血浆肾素活性增加，醛固酮和hngII的水平也上升，这有利于氯沙坦更好地发挥作用。

此外，氧沙坦抑制尿酸重吸收，可弥补氢氯噻嗪使尿酸增加的缺陷。氯沙坦的保钾作用可与氢氯噻嗪的排钾作用相抵消。因此，氯沙坦与氢氯噻嗪的搭配是合理的。