创伤性膈肌破裂的早期诊断与治疗

邹新刚　邢中林

临床资料

近10年收治胸腹联合伤患者124例，其中膈肌破裂伤14例(11.3％)，男11例，女3例，年龄18～47岁。开放性损伤2例(利器刺伤)，闭合性损伤12例，均为车祸撞击伤。均在受伤后24小时内就诊，入院时9例存在创伤性失血性休克。左侧膈肌破裂12例，右侧膈肌破裂2例，疝入胸腔的脏器有结肠、胃、小肠、肝脏等。术前仅4例明确诊断膈肌破裂，余10例为术中探查时发现。

方法与结果

14例均行手术治疗。经腹手术8例，经胸腹联合手术2例，均治愈。术后并发脓胸1例。

讨论

诊断膈肌破裂多为复合伤，初诊大多被忽视。本组8例在剖腹探查时才发现膈肌破裂；1例因呼吸困难长达月余，右胸占位，在剖胸探查时才发现膈肌破裂，肝脏疝入右胸。

误漏诊原因①对本病认识不足，常被误诊为血胸，本组8例血胸、血腹同时存在，在剖腹探查中才发现膈肌破裂；②严重复合伤只注意重要器官而忽视膈肌破裂的存在；⑧因病情危重未及时行X线检查及动态观察，或对膈疝X线检查表现的特殊性缺乏认识。

诊断体会①在邻近横膈的上胸、下腹和腰背部的贯通伤，要认真观察创口进入的方向，无论创口大小均应想到有膈肌损伤的可能；②上腹部创伤出现胸部症状或下胸部创伤出现腹部症状，要警惕有膈肌损伤；⑧血气胸病人施行胸腔闭式引流，要严密观察引流液的性质，以鉴别有无内脏损伤，当引流后出现进行性呼吸困难，应考虑膈肌损伤后膈疝的可能；④注意观察临床症状，受伤后出现的胸痛伴患侧肩背痛，患侧胸部膨隆，听诊有肠鸣音或消化道梗阻症状等，均需追踪检查证实；⑤膈肌从腹腔观察，位置较深且有脏器掩盖，受肌松等因素的影响，小创口较难发现。因此，在实行剖腹探查时，应将认真仔细探查膈肌列为常规，这对预防膈肌损伤的漏诊有重要意义。

手术治疗手术入路可经胸或腹，或者同时进行。无论经何种途径，均需用气管插管密闭全麻。本组4例经胸手术，且有术野显露好、容易分离粘连及修补膈肌等优点。对合并有内脏损伤者及紧急手术时可先采用经腹途径，可减少手术创伤，且对呼吸功能影响较小。本组8例经腹手术，1例右侧膈肌破裂合并肝脏膈面破裂，在做腹部切口的同时做右侧第7肋间切口，并切开膈肌修补肝脏后再修补缝合膈肌。本组遇有1例上腹刀刺伤病人，因麻醉效果欠佳，手术仅发现胃底前壁创口，遗漏胃后壁及膈肌创口，术后、出现左膈疝及脓胸，经胸再次手术修补治愈，教训深刻。

手术切口径路的选择，首先应视伤情决定，以先控制对病人生命最大威胁的原则，其次再考虑应用外科医师惯用并且熟悉的方法。

单纯性的膈肌损伤创口，张力一般不大，我们采用7或10号线，做u行套叠缝合，效果良好，而发生在膈肌外周的较大面积撕裂伤，需将撕裂的膈肌边缘褥式间断缝合在高1个或几个肋间上，以减小张力，避免影响膈肌运动。