生长激素瘤24例临床分析

黄文平

【摘要】 目的 通过分析生长激素瘤的临床表现及诊疗情况,提高临床医师对本病的认识。方法 回顾分析24例生长激素瘤的诊疗情况。结果 24例患者均有典型肢端肥大症的表现,但无1例以此而就诊,部分患者及家属否认容貌的变化。结论 生长激素瘤均有典型的容貌,容貌的改变循序渐进缓慢发生,不易被患者及家属觉察及重视;本病临床表现多样复杂,涉及多个学科、多个领域,临床医生常对本病认识不足、重视不够,极易导致误诊误治。

【关键词】 生长激素瘤;诊断;临床医学

生长激素瘤是一种少见的慢性疾病,涉及多个学科、多个领域,虽有巨人症、肢端肥大症的特殊容貌及外形,但其特殊容貌的形成是一个缓慢的循序渐进的过程,不易被患者及家属觉察,又易被临床医师忽视,极易造成延误诊治,从而增加了本病的并发症及死亡率。为此,本研究回顾性分析在我科确诊的24例生长激素瘤患者的临床诊疗情况,以提高对本病的认识及重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料 南阳市中心医院内分泌科自2001年5月至2008年8月,首次确诊的生长激素瘤患者24例,年龄 18～62 岁,平均(46 14)岁,其中男14例,女10例,首次就诊至确诊时间1个月～18年,平均(13 6)年。24例患者(100%)均有典型的肢端肥大症面容,23例手指足趾粗短、手足背厚宽,其中1例并巨人症;23例(95.8%)并性功能减退,其中10例女性闭经;20例(83.2%)并糖尿病,其中3例出现糖尿病酮症酸中毒;12例(50%)并高血压;8例(33.3%)有头痛;6例(25%)并冠心病;5例(20.9%)合并心功能不全,4例(16.7%)有视力下降、视野缺损,2例(8.3%)触发溢乳。

1.2 方法 回顾性分析24例生长激素瘤的临床表现及诊疗情况。

2 结果

2.1 实验室及影像学检查 24例均行内分泌激素测定,包括血清泌乳素(PRL)、促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺激素(FT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、总甲状腺激素(TT4)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、血尿皮质醇、生长激素(GH)、促性腺激素(FSH、LH)、性激素(T、E2)。24例GH均高(20.6 3.4 g/L),葡萄糖负荷后血清GH水平不能被抑制到正常,其中4例PRL升高,24例FSH、LH降低或正常低限值,10例女性E2低于正常值,14例男性T均低,余激素水平均正常。24例行垂体核磁共振检查,均发现垂体肿瘤,大小(3.0 1.2)cm(1.6～5.1 cm),其中4例视交叉受压上抬。

2.2 确诊前诊治情况 首次就诊至确诊时间(13±6)年,首次就诊原因:11例口渴多饮多尿,6例闭经,3例血压升高,2例乏力,1例头痛伴性器官发育不全,1例无明显自觉症状,带孩子看病时被本科医生发现。11例口渴多饮多尿患者,按糖尿病长期在内科、中医科、内分泌就诊,血糖多控制不满意,其中2例反复出现糖尿病酮症酸中毒。6例闭经患者中3例一直在妇产科调经治疗,其中1例4年后发生糖尿病,长期在当地医院内分泌科降糖治疗,后因头痛、恶心、呕吐,怀疑糖尿病酮症急收住我科,行核磁检查:垂体大腺瘤并视交叉受压上抬。3例因高血压长期在内科、心血管科、中医科就诊,后因出现冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称:冠心病)、心功能不全反复心血管科住院治疗,治疗效果较差。2例因乏力,多次在内科、中医科就诊,未能明确病因。1例男性18岁,因头痛,性器官发育不全,在眼科、神经内科、泌尿外科就诊,确诊垂体瘤,于脑外科行经碟窦垂体肿瘤摘除术,手术前后未行垂体及相关靶腺激素测定,手术后6个月,患者因发生糖尿病酮症酸中毒收住我科,患者有巨人症及肢端肥大症的外形,复查血清GH46.4g/L,T、FSH、LH均低于正常值,垂体核磁共振显示垂体肿瘤,大小3.2 cm,视交叉受压,患者胰岛素抵抗很重,日胰岛素用量为100 U,血糖不能满意控制。

2.3 治疗情况 入院后针对糖尿病治疗,在选用胰岛素的基础上,联合胰岛素增敏剂、糖苷酶抑制剂,血糖多数控制满意,但降糖药物用量一般较大;针对高血压、冠心病、心功能不全,给与降血压、扩血管、利尿、抗血小板等相应治疗,严重心功能不全者需应用增强心肌収缩力的药物,但治疗效果较差。经以上治疗后8例适合手术者,行经碟窦垂体瘤摘除术,其中5例术后辅以放射治疗,随访1年,4例生长激素降至正常,余4例生长激素有所下降,肢端肥大症的容貌有所减轻或消失,高血糖、高血压明显好转,降糖药物用量明显减少。6例不适合手术者行 刀治疗,治疗后随访1年,肢端肥大症的症状体征及合并症均有所减轻,生长激素均有所下降,但无1例正常。10例失访。

3 讨论

生长激素瘤是发生于垂体前叶的生长激素细胞的腺瘤,在国内此病仅次于垂体无功能肿瘤及泌乳素瘤,占垂体肿瘤的第3位,男女之比1.3～2.2 1[1],90%为良性。肿瘤分泌过多生长激素,引起软组织、骨骼、及内脏的增生肥大,以及内分泌代谢紊乱。发生在青春期前、长骨骨骺未融合者为巨人症,发生在长骨骨骺已融合者为肢端肥大症,发生在长骨骨骺融合前后者为肢端肥大症和巨人症。肢端肥大表现为面容改变,额头变大,下颌突出、鼻大唇厚、手指变粗、穿鞋戴帽觉紧,数次更换较大的型号。可伴有毛发增多,皮肤粗糙,色素沉着,骨质疏松,代谢率增高,性功能减退,闭经不育,头痛关节痛,视力减退、视野缺损,高血压,糖尿病,动脉硬化,心力衰竭及垂体前叶功能减退等。血清GH一般在10～100g/L,血清胰岛素样生长因子1(IGF1)升高。本病治疗首选手术,主要手术方法为经碟窦腺瘤切除术,不适合手术治疗者应考虑药物治疗,其中部分患者经药物治疗后可适合手术,从而降低了手术风险,改善手术效果。生长抑素类似物是目前药物治疗的首选,可用于一线治疗;术前治疗,以缩小肿瘤体积;肿瘤切除后残留肿瘤的辅助治疗;放射治疗后的过渡治疗;并发症治疗。放射治疗通常不作为GH腺瘤的首选治疗方法,最常用于术后病情缓解不全和残余肿瘤的辅助治疗。

治疗目标[2]:①血清GH水平<2.5g/L;口服葡萄糖负荷后血清GH 1g/L;②血清IGF1水平下降至与年龄、性别相匹配的正常范围;③消除或缩小肿瘤体积,防止复发;④消除或减轻临床症状和并发症;⑤尽可能保留垂体内分泌功能如有垂体功能减低,需要进行相应靶腺激素替代治疗。

本组24例患者均有典型肢端肥大症的表现,但无1例以此而就诊,部分患者及家属否认容貌的变化;95.8%有合并症,其中95.8%合并性功能减退, 83.2%并糖尿病, 3例出现糖尿病酮症酸中毒, 50%并高血压, 33.3%有头痛, 25%并冠心病, 20.9%合并左心功能不全, 16.7%有视力下降、视野缺损。24例均为大腺瘤。24例中23例以并发症长期在相应科室就诊,误诊最长达18年之久。1例虽确诊垂体瘤,但手术前后未测垂体、靶腺激素及相关代谢指标,术前未明确肿瘤的种类,手术治疗无效,且出现糖尿病酮症酸中毒。经并发症的相应后,24例中有8例适合手术,5例因肿瘤切除不完,术后全辅以放射治疗,仅4例生长激素降至正常;6例放射治疗者治疗后生长激素有所下降,但无1例正常;合并症均有所减轻,但未治愈。

肢端肥大症是本病的特征表现,但他的形成是一个缓慢的循序渐进的过程,易被患者及家人忽视,临床医生缺乏对本病的认识及重视,出现性功能减退或月经异常,不及时就诊,对性功能减退或月经异常、糖尿病、高血压的诊治,不重视病因学诊断,是造成本组患者长期误诊的主要原因。长期误诊误治,造成本组患者合并症多、合并症重,给治疗带来困难,致使本组患者治疗效果差。

参 考 文 献

[1] 陈灏珠.内科学.人民卫生出版社,2000:646.

[2] 中华医学会内分泌学分会.中华医学会神经外科学分会.中国肢端肥大症诊疗规范.国际内分泌代谢杂志,2006,26:插页.