微创钻颅联合氨苯甲酸治疗CDSH的探讨

谭宝麟 曾木好 谢艳芬

【摘要】 目的探讨微创钻颅联合血肿腔内应用氨苯甲酸治疗慢性硬膜下血肿的疗效。方法 所有患者均根据颅脑CT扫描检查结果,以血肿最大层面为中心,在其后下方和前上方,分别钻直径3 mm骨孔各一个,置入引流管,然后用0.4‰氨苯甲酸冲洗液经引流管注入,反复冲洗血肿腔,直至流出液体基本清亮后夹管2～4 h后开放引流管持续引流,引流1～2 d无引流液引出后,复查颅脑CT提示无血肿残留即拔除引流管。结果 66例患者中,术后全部痊愈出院,无1例死亡,仅1例患者术中出血,随访1~3个月无1例血肿复发。结论 微创钻颅联合血肿腔内应用氨苯甲酸的治疗慢性硬膜下血肿操作简单、手术时间短、创伤小、并发症少、疗效高、住院时间短、费用低廉等优点,值得临床推广应用。

【关键词】 微创钻颅;氨苯甲酸;慢性硬膜下血肿

我科于2001年7月至2008年12月共手术治疗66例慢性硬膜下血肿(CDSH)患者,现将有关临床资料、手术方法和疗效进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 66例CDSH患者,男43例,女23例,年龄48～82(平均65.7)岁;病程为22 d～3个月,平均28 d;血肿左侧33例,右侧25例,双侧8例。有头部外伤者55例,否认头部外伤者11例。常见的临床表现为缓慢进行性头痛、呕吐者30例,轻偏瘫者22例,痴呆、精神异常者8例,失语者6例。影像学检查:所有患者均行CT检查。CT表现为颅骨内板下新月形或半月形低密度影,同侧侧脑室受压变形,中线向对侧移位。

1.2 治疗方法 患者可在病房床边或送手术室实施手术,根据CT扫描检查结果,以血肿最大层面为中心,在其后下方和前上方,避开头皮、脑膜及侧裂区血管和大脑主要功能区测出头皮穿刺点,并作标记,术野常规消毒、铺巾,穿刺点用2%利多卡因局部浸润麻醉至骨膜,用直径3 mm 钻头沿穿刺点稍向血肿中心倾斜钻颅,当有明显落空感后再进针感突破硬脑膜后,缓缓拔出钻头,即可见淤血流出,置入引流管并作固定,然后用0.4‰氨苯甲酸液(0.9%氯化钠注射液500 ml+氨苯甲酸0.2 g)经引流管滴注入反复冲洗血肿腔,至流出液体基本清亮后(整个手术过程约15~30 min)夹管2～4 h,开放引流管持续引流,如引流液仍有陈旧性血液引出,可酌情继续用氨苯甲酸液冲洗、再夹管2～4 h后开放引流管引流,可如此反复操作。持续胶管引流1～2 d无引流液引出后,复查颅脑CT提示无血肿残留即拔除引流管。术后均采用仰卧位头稍偏患侧、多饮水、不用脱水剂,可增加补液量,以等渗液为主,以促进脑组织膨起使血肿腔闭合。

2 结果

本组66例患者中,意识障碍、偏瘫均在1～2 d 内明显好转。拔除引流管后2～3 d出院51例,4～5 d出院15例。其中有1例患者术中出血,扩大钻孔见穿刺针刚好刺破硬脑膜中动脉分支(非正常分布的分支血管),予直视下止血,留置胶管引流继续行血肿腔内应用氨苯甲酸治疗,2 d后胶管引流无引流液引出,复查颅脑CT提示血肿残腔有少量颅内积气,5 d后病情痊愈出院。未出现文献报道的如脑组织损伤、继发性颅内血肿、张力性气颅、术后癫痫、术后脑梗死、头皮、颅内、肺部感染以及麻醉意外等各种并发症,无1例死亡。随访1～3个月无1例血肿复发。

3 讨论

目前多数研究[13]证明,CDSH的形成是硬脑膜下腔出血后,导致纤维蛋白沉积机化,在硬脑膜下新生包膜形成的同时,有新生毛细血管长入包膜内。包膜内的毛细血管不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解酶原的释放,使血浆渗出和再出血的速度快于血肿液化再吸收的速度,从而使血肿体积逐渐扩大。本病多发生于老年人,因老年人大脑皮质萎缩颅腔相对空间大,额顶部脑皮质到上矢状窦的桥静脉受牵紧张,在外伤时脑组织移动度大加重牵拉更容易撕破出血。本组患者年龄为48～82岁,平均65.7岁。由此可见本病与年龄有关。目前对CDSH的治疗方法多主张采用钻孔引流术,单纯锥颅冲洗引流术或微创钻颅冲洗引流术治疗CDSH也有报道。传统钻孔引流术每个手术切口长约3～5 cm,钻颅引流所用钻头直径约为12 ~15 mm,整个手术过程的时间多需60 min或更长,而胶管引流约3～5 d拔除[4]。传统钻孔手术创伤大,出血多,感染机会多,手术需在手术室进行,由麻师协助完成,术后创口需缝合,引流管不易固定,因此患者术后必须绝对卧床休息,活动明显受限,生活不能处理,极大地增加了护理工作量,住院时间较长,医疗费用也相对较高。单纯锥颅冲洗引流术经头皮行锥颅可在局麻下进行,其切口长约5～10 mm,锥颅骨孔直径约5 mm,所置入的胶管行冲洗、引流需6～8 d甚至更长时间才拔除[4],其手术方式操作相对简单、手术时间较短、创伤较小,但置入的胶管引流拔管时间较长,所行手术冲洗方法与常规钻孔引流术相同,其手术创伤及并发症、手术效果比常规钻孔引流术要好,而微创钻颅冲洗引流术与单纯锥颅冲洗引流术所不同的是其钻的骨孔稍细小,约在3～5 mm之间,其他的手术操作则基本相同,手术创伤及并发症、手术效果可能比单纯锥颅冲洗引流术更好些。

目前对CSDH的手术治疗,无论是常规钻孔引流术单纯锥颅冲洗引流术还是微创钻颅冲洗引流术,其公认的看法是,只要将血肿和血肿腔内的纤维蛋白降解产物一并用生理盐水冲洗干净、置管引流后,多预后良好。但术后仍发生各种颅内、外并发症,严重者甚至可致死。有观点认为,CSDH及时手术者多预后良好,防治术后并发症比手术本身更重要[5]。文献报道CSDH术后发生的各种颅内、外并发症高达17.2%~26.7%[6]。而血肿复发是CSDH术后最常见并发症,国外的报道可达3.7%～38%[7],而国内的报道约5%～33%[8]。血肿复发原因多为血肿腔内血凝块或纤维有关物质冲洗引流不彻底所致[9],与老年患者脑萎缩、术后脑膨起困难,血肿包膜坚厚、硬膜下腔不能闭合,血肿腔内有血凝块未能彻底清除,新鲜出血而致血肿复发等因素[4]也有关。

鉴于前述的原因,笔者在临床上作了一些思考和探讨,提出能否在微创钻颅冲洗引流术的基础上,应用某些药物打断CSDH血肿腔内的局部纤维蛋白的溶解活动亢进,纤维蛋白降解产物增多,使纤溶系统亢进这一环节,阻止血肿复发,同时最大限度地减少CSDH的手术创伤和并发症。氨苯甲酸是临床常用的廉价抗纤维蛋白溶解药,能竞争性抑制纤溶酶原的激活而抑制纤维蛋白或纤维蛋白原的溶解,起到止血的作用,其临床应用多为全身静脉用药,用于各种急性出血的治疗,而全身静脉用药用于CSDH治疗的罕见,估计其用药量多、不良反应大而疗效不确切。如能直接应用氨苯甲酸于硬膜下腔血肿内,打断血肿腔内的局部纤维蛋白的溶解活动亢进,纤维蛋白降解产物增多,使纤溶系统亢进这一环节,能否阻止血肿复发,也避免了氨苯甲酸全身用药的缺点。鉴于上述思路,笔者采用微创钻颅联合血肿腔内应用氨苯甲酸的治疗方法,对66例CSDH进行治疗,观察其疗效。采取的微创钻颅术是在局麻下进行,其切口长约3～4 mm,钻颅骨孔直径约3 mm,经置入胶管用氨苯甲酸液行冲洗、引流,仅需1～2 d后即可拔除,手术方式操作更简单、手术时间更短、创伤更小。结果66例患者全部痊愈出院,大部分患者于术后4～6 d出院。随访1～3个月无1例血肿复发。未出现文献报道的如脑组织损伤,继发性颅内血肿,无颅内积气及张力性气颅 ,术后癫痫,术后脑梗死头皮、颅内、肺部感染以及麻醉意外等各种并发症,无1例死亡。仅1例患者术中出血,扩大钻孔见穿刺针刚好刺破硬脑膜中动脉分支(非正常分布的分支血管),予以直视下止血,留置胶管引流继续行血肿腔内应用氨苯甲酸的治疗,2 d后胶管引流无引流液引出,复查颅脑CT提示血肿残腔有少量颅内积气,5 d后病情痊愈出院。66例患者中,其并发症发生率为1.5%,随访1～3个月无1例血肿复发。

笔者认为,氨苯甲酸直接应用于硬膜下腔血肿内,能打断血肿腔内的局部纤维蛋白的溶解活动亢进,纤维蛋白降解产物增多,使纤溶系统亢进这一环节,阻止血肿复发,也避免了氨苯甲酸全身用药的缺点,结合微创钻颅术,具有创伤小、并发症少、疗效高、住院时间短、费用低廉等优点,值得临床推广应用。

参 考 文 献

[1] 汪自强.神经外科基础与临床.江西科学技术出版社,1991:452454.

[2] 柳宪华,庄会林,胡殿雷等.CDSH液纤维蛋白溶解特性.中华创伤杂志2000,16(6):4243.

[3] 王拥军,方绍明,高蔚然等.CDSH发病机制的研究.中国临床神经科学杂志 1999,7(1): 2930.

[4] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,1998:337338.

[5] 陈伟雄.CDSH钻颅术后并发症的临床分析.中华医学研究杂志,2006,6(3):39.

[6] 吴建东,惠国桢,等.CDSH钻孔引流术后并发症的防治苏州医学院学报,2001.6:721722.

[7] Kostanian V,Choi JC,Liker MA,et al.Computed tomographic characteristic of chronic subdural hematomas.Neurosurg Clin N Am,2000,11(3):479489.

[8] 江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学.第二军医大学出版社,1999:267.

[9] 周跃, 颜艾.CDSH钻孔引流术后并发症防治体会.中华神经外科杂志,1998,14(5):315316.

[10] 陈泽军,张世明.CDSH钻孔冲洗术后并发症的防治.江苏大学学报,2003,01:19.