腹腔镜胆总管探查一期缝合的临床运用

杨　楠　兰　　强　张小舟

[摘要] 目的：探讨腹腔镜胆总管探查一期缝合的可行性、手术方法及技巧。方法：对我院2002年2月～2008年10月实施的48例腹腔镜胆总管探查并一期缝合的患者资料进行回顾性分析，并分析治疗效果。结果：平均手术时间（85±20） min，术中平均出血（30±15） ml；并发症3例，其中，胆漏2例，腹腔内出血1例；平均住院时间（6.3±4.0） d，随访4个月～6年，未见胆道残余结石及胆管狭窄。结论：腹腔镜下胆总管探查一期缝合疗效确切，具有住院时间短、痛苦少、恢复快的优点，是一种安全有效的方法，值得推广。

[关键词] 腹腔镜；胆总管结石；一期缝合

[中图分类号] R65 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2009）05（b）-167-02

The clinical application of the primary suture of common bile duct after laparoscopic common bile duct exploration

YANG Nan, LAN Qiang, Zhang Xiaozhou

(Department of Liver and Gall Surgery, the First People's Hospital of Zigong, Zigong643000, China)

[Abstract] Objective: To explore feasibility and to investigate the way and skill of common bile duct exploration under laparoscopy with primary suture. Methods: Retrospectively, the therapeutic efficacy of 48 patients with the indications of exploration of common bile duct were analyzed and all the cases were subjected to primary suture after laparoscopic common bile duct exploration. Results: All 48 cases were cured. Average operating time was (85±20) min and average blood loss was (30±15) ml. Complications included intraperitoneal bleeding (1 cases), bile leakage (2 cases). Mean operative hospital stay was (6.3±4.0) days. The patients were followed up for 4 months - 6 years and no biliary duct stricture or the remained bile stones in bile duct. Conclusion: If the indication is properly mastered, the primary suture exploration of common bile duct can be safe and feasible after laparoscopic common bile duct exploration.

[Key words] Laparoscopy；Choledocholith；Primary suture

我院2002年2月～2008年10月实施腹腔镜胆总管探查一期缝合(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture)48例，术后疼痛轻、进食早、恢复快、住院时间短、医疗费用低、效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男26例，女22例；年龄26～70岁，平均40.5岁；病程5个月～7年。术前经B超和（或）ERCP证实为胆囊结石合并胆总管结石42例，6例胆总管结石。临床上都有腹痛、腹胀及消化道症状，黄疸28例。既往有上腹部手术史3例。急诊手术2例。合并糖尿病8例，高血压10例，冠心病2例。

1.2 手术操作

①切除胆囊：穿刺孔基本同腹腔镜胆囊切除术，于脐上缘、剑突下4 cm、右锁骨中线肋下2 cm、右腋前线肋下3 cm各作长度分别为1.0、1.0、0.5、0.5 cm小孔，建立气腹后常规先解剖出胆囊管上一枚钛夹后暂不切断，先不切除胆囊，牵引胆囊颈可利于显露胆总管。②切开胆总管：用电凝钩切开胆总管前壁，并用电剪轻轻剪开1.0～2.0 cm，注意胆总管取纵向切口，尽量一次平直切开，以避免对合不良。将胆道镜从剑突下主操作孔伸入，探查胆总管下段及肝内胆管各分支，了解有否残留结石、狭窄及炎症程度，发现结石用取石网取出。从剑突下通道以开腹手术用的胆道探条及取石器械结合胆道镜进行胆道探查与取石，减少手术成本，降低手术难度。③一期缝合胆总管：缝合针线宜细，一般用5-0无损伤可吸收缝线，薇荞可吸收线炎症反应轻，可降低胆总管结石的复发率。针距和边距保持在1 mm左右，打结松紧适宜，过紧线结容易脱落，引起胆漏，可用间断缝合、“8”字缝合或连续扣锁缝合。④将胆囊及装结石的标本袋从剑突下主操作孔取出，冲洗术野，常规放置引流管于肝下间隙网膜孔处。

2 结果

本组48例，平均手术时间（85±20） min。平均术中出血（30±15） ml。术后第1天下床活动，进食。平均住院时间（6.3±4.0） d。44例取出结石，阴性探查4例。胆漏2例，出血1例。其中，2例胆汁漏量为80～200 ml/d，经腹腔引流管引流3～5 d治愈；出血1例，术后当天引流出血性液体300 ml，经过保守治疗痊愈。无切口感染及胆管损伤等严重并发症。本组均获随访，随访时间4个月～6年，无胆道狭窄病例。

3 讨论

3.1 腹腔镜胆总管探查一期缝合的可行性及优越性

胆总管探查后放置T型管已经延续一百多年，T型管的放置，可以有效地防止胆漏，更有利于术后的胆道镜检查和处理胆道残石。但是，T型管的长期放置，可产生众多不适，包括胆汁丢失致电解质失衡，消化功能不良，增加胆道感染机会等，如技术上处理不当，反而可能引起胆管狭窄等严重并发症，T型管的存在还有脱管或拔除T型管后形成胆汁性腹膜炎的缺点[1]。而对于某些情况下，包括胆总管阴性探查、胆道结石已取净以及胆道蛔虫取除等情况，采用一期胆管缝合临床研究已有应用，证明并不增加并发症，是安全可行的[2]。况且腹腔镜手术由于腹腔粘连少而且轻，术后T管窦道形成缓慢，带管及住院时间较开腹手术有不同程度延长，在很大程度上使腹腔镜手术优点大打折扣。腹腔镜胆总管探查技术由于腹腔镜有5～15倍的放大效果，且视野良好，使胆道缝合非常清楚可靠，缝合质量可接近显微外科水平，腹腔镜下胆道镜取石动作轻柔，无金属探条的操作，能将胆管黏膜及乳头创伤减少到最低限度，术后胆道黏膜及十二指肠乳头水肿轻，术后不致引起胆道压力过高而致胆漏[3]。胆道镜能直接观察胆道及胆管开口的通畅情况和有无炎症、溃疡、结石，为腹腔镜胆总管探查一期缝合提供了可靠的保证。连续锁边无损伤带针线(5-0)缝合，一般不会发生胆漏，缝合时边距控制在0．8～1．5 mm，胆总管的周径减少仅1.6～3.0 mm，而直径减少不到1 mm，不会导致胆管狭窄[4]。腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术与腹腔镜胆总管切开取石放置T管相比，其住院时间明显缩短，无发生T管相关并发症之虞。

3.2 腹腔镜胆总管探查一期缝合术的手术适应证和禁忌证

适应证的把握很重要，不是每个患者都适合进行该项手术。根据经验，笔者认为在胆道结石取净的情况下，以下情况可以一期缝合胆管壁：①胆总管直径≥1.0 cm，管壁不厚，炎症不明显；②胆总管阴性探查；③胆道蛔虫症；④胆囊结石继发胆总管结石；⑤原发性胆总管结石，肝内胆管无狭窄、无结石；⑥具有娴熟的腹腔镜及胆道镜操作技术。

腹腔镜胆总管一期缝合的禁忌证: ①胆囊三角、肝十二指肠韧带严重粘连，无法解剖显露胆总管；②肝内胆管结石、胆总管残余结石；③胆总管狭窄需T管支撑；④胆总管结石直径>2 cm， 在急诊情况下，如胆道梗阻、黄疸、化脓性胆管炎等， 切开取石减压后， 由于肝功能受损、胆管壁水肿， 愈合能力差， 以放置T管引流为宜。

3.3 腹腔镜胆总管探查一期缝合术的技术要点

腹腔镜下胆总管探查一期缝合手术有一定的难度，需要高年资的腔镜外科医师操作，要点包括：①将缝针适当校直后缝合，有利于选择合适的进出针方向。②胆总管切口大小1.0～2.0 cm，应该选择在胆囊与胆总管交界无血管区。③缝合时边距、针距要准确，最好一次缝合成功，以免多次进针出现针眼而导致胆漏。④胆总管下端一定要通畅，包括Oddis括约肌蠕动正常，取石网篮能够顺利进入十二指肠，有的患者胆道镜可以直接进入十二指肠。⑤胆管的缝合可以采用“8”字缝合或连续缝合，但是一定要全层，用分离钳牵拉胆管壁有利于缝合。⑥缝合完毕后要用生理盐水反复冲洗创面，并用纱布条蘸拭胆总管缝合处观察有无胆漏；必要时可以加缝合1~2针；如渗漏较明显，又难以缝合加固，则留置“T”管引流。

腹腔镜下胆总管探查一期缝合体现了微创的优势，减轻了患者的痛苦，避免了T型管引起的一系列缺点。娴熟的腔镜外科技术，恰当的适应证，加上胆道镜的优势，其治疗胆总管结石是安全可行的，值得临床推广。

[参考文献]

[1]江声锋，孙家仁,王家和,等．胆总管内长期放置T管后并发症[J].中华外科杂志,1981,19,405-406．

[2]禹正杨,何生.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价[J].中国实用外科杂志,2003,23:41-43．

[3]索运生,张明哲,尹思能,等.腹腔镜胆总管探查、一期缝合和T管引流后胆道压力变化的比较[J].中国微创外科杂志,2006,6(1):2l-23．

[4]陈安平,赵聪,陈大夫,等.腹腔镜胆总管切开取石术治疗细径胆总管结石[J].中国实用外科杂志,2005,25(11):673-674．

（收稿日期：2009-03-18）