我国奶制品“三聚氰胺”中毒案例分析

【摘 要】 本文通过分析2008年发生的“三聚氰胺”奶制品中毒事件，透过这一现象研究总结出我国食品安全监管过程中存在着企业缺乏自律、监管制度漏洞、技术法规和技术标准不完善、产品责任模糊、监管体制弊端、执法不严等多方面的严重问题。认为政府管理部门只有反思并解决这些问题，才能举一反三，做到防患于未然，筑牢食品安全防线。

【关键词】 食品安全；三聚氰胺；案例分析

一、基本情况

2008年9月，我国发生了三鹿奶粉含有“三聚氰胺”致婴幼儿童中毒的重大食品安全事故。首先在兰州发现12名婴幼儿因食用三鹿牌奶粉导致肾结石。截至10月8日，全国因食用三鹿牌奶粉和其他个别问题奶粉住院治疗的婴幼儿还有10666名，累计已康复出院36144名。其中158例发生过急性肾功能衰竭，3例死亡病历，共有29万婴幼儿因服用含“三聚氰胺”的奶粉出现健康问题。更令人震惊的是，这次食品安全事故涉及的不仅仅是三鹿奶粉一个品牌。通过对全国109家婴幼儿配方奶粉生产企业检查发现，有22家企业的部分产品含有“三聚氰胺”，牛奶掺假几乎成了全行业的潜规则，很多产品还是全国名牌产品、国家免检产品。在发现问题以前，早在2008年5月，有人发现三鹿奶粉有质量问题，三鹿集团置之不理。8月6日三鹿集团查出奶粉中含有三聚氰胺，石家庄市市委书记和市长在已经知道的情况下，隐瞒不报，造成事态的进一步扩大。

二、事件结果

依据《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》和《党政领导干部辞职暂行规定》免去河北省委常委、石家庄市委书记职务；国家质量技术监督检验检疫总局监管缺失，局长李长江引咎辞职；三鹿集团董事长田文华等22人被刑事拘留，其中6人被捕。有关企业的生产经营也受到严重影响，三鹿集团停产，蒙牛、伊利遭受重大损失。《财经》记者称，截至9月19日，伊利、蒙牛下架产品价值已达64亿元，预计未来还将损失36亿元人民币。截至9月22日，企业订单减少八成，日收奶量不足原来的五分之一。内蒙古就此向中央政府申请免除两家企业未来四个月的增值税。大量新鲜牛奶被倒掉，奶粉被销毁。三聚氰胺中毒事件在国内外产生了极其恶劣的影响。

三、问题分析

为什么会发生如此严重的食品安全事故？需要反思那些教训？社会各界都在寻求答案。通过这个典型案例的分析，可以透过表象在制度层面发现很多问题。

1、企业缺乏自律

据三鹿集团介绍，企业拥有1100道检测程序，产品的安全是有保障的。但这次事件中企业却没有检测出三聚氰胺。据涉嫌惨假的犯罪嫌疑人交代，从2005年4月起他们就向牛奶中掺三聚氰胺，行业内许多人也知道真相。虽有消费者举报投诉，企业也不予理睬或没有回应。这显然不是技术问题，而是企业缺乏最起码的职业操守。一个企业、一个行业如果没有道德底线，想方设法欺骗消费者和监管者，那么所有技术手段都会失效。奶粉事件发生后，国家有关部门派出1644个监管组驻厂监管，派驻人员将近5000人。奶粉中毒事件用这种应急办法可以监管到位，而其他食品企业还有70万家，监管部门不可能有足够的人力给所有食品企业派驻监管员。这种应急之策显然不能应对所有食品安全问题。推而广之，任何社会都不可能在每个生产者背后站一个监管者监督质量，何况监督者也是人，也需要约束。因此，企业的自律就成为保障食品安全的第一防线。诚然，企业是一个以盈利为目的经济人。按照斯密的理论，经济人的行为是建立在利己的动机之上的，人人追求自己的利益，其结果导致社会财富的增加，对人人都有利，这是《国富论》强调的基本思想。但是，斯密在他的另外一本著作《道德情操论》中强调，人类应当追求一个自爱、互相帮助、互相同情、自我克制和行为适度的社会秩序。任何经济人的利己动机和行为均应不以损害他人利益为基本前提，这是经济人行为的道德底线。这些年，一些人过分强调市场经济中企业利益最大化的目标，把利己动机和行为置于至高无上的位置，忽视了市场经济应该遵守的商业道德防线，这是各种恶性食品安全事故频发的深层次原因。

因为商业道德缺乏，在每一次食品安全事件中我们都可以发现，经营者为了牟利，不择手段地掺假。在问题被揭露后，很少听到自责的忏悔，更多听到的是狡辩和抵赖。与此相反，国外企业的忏悔行为倒是比较认真。

2、监管制度漏洞

这次发生问题的产品几乎都是名牌产品、国家免检产品。名牌产品评价、国家免检产品认定本来是为了鼓励企业提高产品质量。然而，由于制度设计的缺陷，反而使免检、名牌成了部分企业逃避监督的挡箭牌，问题食品的避风港。特别是免检产品制度的缺陷更是备受责难。首先免检制度超越了法律意志。《产品质量法》没有提及免检内容。《产品质量法》规定：“国家鼓励推行科学的质量管理方法，采用先进的科学技术，鼓励企业产品达到或超过行业标准、国家标准和国际标准。对产品质量管理先进和产品质量达到国际先进水平、成绩显著的单位和个人给予奖励。”可是，奖励并不是为企业设立免检特权，没有将任何产品置于法律之外。可见，一贯实施的免检制度没有上位法依据。其次，免检制度模糊了责任主体，事实上用国家信誉为企业产品质量提供担保，而担保主体却没有落实，不知道国家、省、县、乡这些国家权力机构中的哪一级政府为质量事故承担最后责任。既然责任无法判定，各级监管机构就没有责任心去履行职责。其三，免检制度的实施，使企业获得了超越其他产品的免于监督的特权。国家免检制度规定，企业产品获得免检资格以后，产地以外的省、市、县不再检查该产品，即使发现问题，也要移交到产地省处理，产地省由于利益关系，一般会大事化小，小事化了。虽然在三聚氰胺事件之后，国家质检总局废止了国家免检制度，但以后还会有类似的制度出现吗？国家监管制度出台前应该经过那些论证？什么机构有权设置监管制度？这些都需要进一步完善。

3、技术法规和标准不完善

在这次事故发生之前，有关部门曾经多次对三鹿公司的奶粉进行检测，检测结果都合格，都没有检出三聚氰胺。检测的依据都是国家婴幼儿配方奶粉标准，这项标准有31项检测指标，包括热量、蛋白质含量、维生素含量、水分等重要指标，但没有有毒有害化学物质指标。所以有毒的奶粉检测结果也合格。无独有偶，在前几年安徽阜阳婴幼儿奶粉导致“大头娃娃”事件中，也是检测结果都合格。虽然每一次事故后都对有关标准进行修订，但是，连续不断地出现“合格”奶粉致死儿童事故应该促使我们反思质量标准体系中存在的弊端，系统地对现有标准体系进行改革，而不是亡羊补牢，事后进行“打补丁”式的补救。

从标准和食品种类的匹配来看，标准无法涵盖所有食品，也无法及时修订所有标准。我国的食品标准体系采用的是单个产品技术规范为主，通用技术规范为辅的方法编制。这种体系是列举法而不是描述法。用列举法编制食品安全标准，在理论上要求为每一个产品编写一个标准，标准与标准之间呈矩阵式排列。据有关资料统计，尽管我国有关标准将食品划分为525种，但实际衍生的各种食品达万种以上，这还不包括与食品安全有关的各种投入品、相关产品以及初级产品。如果为每一个产品编制一个国家标准，就需要万项以上食品标准才能覆盖所有产品。如果对食品标准每5年进行一次修订，每年平均需要修订2000项标准，所消耗的人力、物力将是一个庞大的数字。巨大的成本支出必将阻滞修订标准的速度，使其滞后于科技进步。

标准的内容没有有毒有害化学物质指标，所以有毒的奶粉检测结果也合格。中毒事件发生后，国家有关部门开始对国家婴幼儿配方奶粉标准进行修订。但是，世界上有毒有害物质成千上万，化合物还在不断衍生，一个标准不可能将所有有毒有害物质都写进指标内容。这次修订虽然可以将三聚氰胺纳入检测范围，但谁能保证以后不会有“四聚氰胺”被掺入其他食品。因为通常监督检测只针对标准列举的指标，这就势必造成监测范围经常小于有毒物质可能存在的范围。

为防止再次出现类似问题，应当尽快改革食品标准体系，建立食品技术法规体系。技术法规采用描述法编制，主要采取通用规范为主、单个产品为辅的方式。技术法规只需要对涉及安全的微生物、添加剂、农药残、兽药残、重金属等做出统一规定，其它技术细节和非安全要素交给标准解决。由于技术法规的范围较小，且具有一定的稳定性，在理论上能够覆盖几乎所有食品和所有有毒有害物质，监管部门主要控制技术法规中规定的内容，从而提高监管效率和安全水平。

4、产品责任模糊

关于产品的法律责任，我国还没有一部专门的产品责任法律来界定产品的责任，因食品等特殊产品引起的消费者损害赔偿太低且法律依据不足。

三鹿奶粉事件发生后，广东、河南、陕西等省的有关受害人向三鹿公司提出民事赔偿诉讼，但却因为法律依据不清，法院没有受理。有法学专家指出，在目前的司法环境下，群体性侵权案件，无论是个人起诉还是集体起诉，法院的受理都比较难。目前，我国关于食品安全质量问题造成人身伤害的，依据《产品质量法》第四十四条规定，侵害人应当赔偿医疗费、治疗期间的护理费、因误工减少的收入等费用；造成受害人死亡的，应当支付丧葬费、死亡赔偿金等费用。《消费者权益保护法》第四十九条规定“经营者提供商品或服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的一倍。”《食品安全法（草案）》中规定的消费者可获得10倍赔偿的标准还在讨论中。

我国的产品法律责任一直没有明确的法律原则，落后于以欧盟和美国为代表的国际社会和发达国家的产品法律责任规定。

1977年1月欧共体在斯特拉斯堡签定了《欧洲共同体关于造成人身伤害与死亡的产品责任的欧洲公约》（简称《斯特拉斯堡公约》），调整产品的法律责任。《斯特拉斯堡公约》从经济和法律方面扩大了产品的责任范围，法律责任由以合同关系为基础发展到侵权行为；由以财产损失的弥补向包括人身伤害和死亡在内的损害赔偿发展。公约不采取基于合同关系的违反担保说，也没有采取基于侵权行为的疏忽说，而是采取严格责任原则。严格责任说是指只要消费者的人身或财产损失是由于产品对消费者具有不合理的危险造成的，生产者或消费者就要承担责任，不管有没有违反担保或有没有疏忽存在。

1985年《欧共体产品责任指令》（85/374/EEC）也采取了严格责任原则。规定“商品生产者应当对产品的缺陷造成的损害承担责任，而不论其是否知道这一缺陷。”指令规定对人身伤害和死亡的损害赔偿包括两方面：第一，应包括受害人因事故造成其伤害至死亡的赔偿费；第二，包括对死者具有权利人的救济费，主要是对其配偶和近亲属的赡养费用。损害赔偿限额以2500万欧洲计算单位为限，目前提高到7000万欧洲计算单位（折合5500万美元）。

1987年欧盟理事会发布的指令，即87/357/EEC指令再次明确规定，对危及消费者健康和安全的食品，其制造者应负无过失责任。

1992年欧盟理事会通过了《欧洲产品安全指令》。根据《安全指令》规定，包括进出口商在内的生产者有义务确保其投入欧盟市场的产品为安全产品。所谓安全产品，是指该产品在其使用的寿命期限内，在正常的或合理可预见的使用条件下，无致人损害的任何危险的产品。由此可见，生产者提供的产品在投入流通时不存在致人损害的缺陷，在一般的严格责任原则制度下，可以不承担责任，投入流通后生产者就可以高枕无忧；但在《安全指令》规定的产品安全责任制度下，产品“投入流通”后，生产者对消费者保证消费安全的义务并未结束。

美国的产品责任法最早采取非责任原则，随着理论和司法实践的发展，由以侵权行为和违反合同担保的产品责任的原则，逐步转向采取严格责任原则和无过失责任原则。美国的产品责任法对生产者的赔偿是没有任何限制的，赔偿不仅是补偿性赔偿，更是惩罚性赔偿。美国的食品安全法涉及食品安全法律责任问题，而且将食品安全法律责任纳入产品责任法的调整范围，和其它工业产品适用同样的责任规定。1979年美国《统一产品责任法（草案）》（Draft Uniform Product Liabilily law）第102条C款将产品定义为：“具有真正价值的、为进入市场而生产的、能够作为组装整件或作为部件、零售交付的物品”。该法对产品定义的外延显然包括食品。此外，美国《侵权法重述》、《侵权法第二次重述》对产品（包括食品）责任造成的人身伤害赔偿做了具体而严格的规定，法院会根据原告的请求，对恶意的、鲁莽的、不负责任的、对公共安全漠不关心的生产者施加惩罚，要求其支付惩罚性的损害赔偿金。

加拿大在2008年7月份爆发了一次严重的食品安全危机：由于受到李氏杆菌的污染，加拿大枫叶食品厂生产的熟肉制品造成大规模病患，迄今造成多个省份共29人确诊患病，其中至少15人死亡。事发后，全国1100名消费者委托律师起诉，一旦胜诉，枫叶食品厂将不得不掏至少几亿加元赔偿。

与国际比较，我国的产品责任规定并没有采取疏忽责任和担保责任原则，也没有明确严格责任原则，尤其是赔偿标准仅仅是补偿性的，而不是惩罚性赔偿，赔偿标准远远起不到惩戒违法生产的作用，违法成本过低，这也是有毒有害食品案件不断发生的原因之一。

5、监管体制弊端

我国的监管职责横向分工主要由农业、质检、工商、卫生（食品）四个部门按照分段监管的原则负责。农业部门负责初级农产品监管；质检部门负责加工环节监管；工商负责流通环节监管；卫生负责消费环节监管。在这次牛奶中毒事件中，我们看到大多数掺假发生在奶站这一环节，奶站是近年来奶制品链条中新出现的环节。由于对奶站的管理费用大、风险大、收益小，农业部门认为不属于农业生产，质检部门认为不属于加工环节，工商部门认为不属于流通环节，有关部门互相推诿，致使奶站监管处于空白状态。有的地方针对这种现象出台了鲜奶管理办法，但从全国来看，分段监管职责分工的弊病在这次牛奶中毒事件中暴露的很明显。

6、法律执行不力

在三聚氰胺”中毒事件中，国家公布的乳品企业有22家，这些企业中有许多都是大型企业，如蒙牛、伊利、光明等国内外知名企业。《中华人民共和国刑法》第一百四十条规定：“生产者、销售者在产品中掺杂、掺假，以假充真，以次充好或者以不合格品冒充合格品，销售金额五万元以上不满二十万元的，处以两年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金。……销售金额二百万以上的，处十五年有期徒刑或者无期徒刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金或者没收财产。”这些大型乳品企业每天的产值都在几百万元以上，长期生产有毒奶粉的数量远远超过刑法处罚的下限，但是受到依法处理的主要是三鹿集团和一些奶站负责人，其他大型企业负责人安然无恙，也没有受到行政处罚的报道，除过三鹿集团外，其他企业既没有被吊销营业执照和生产许可证，也没有公布罚款数量，法律的执行力度很弱。

四、分析与结论

通过分析“三聚氰胺”中毒事件，我们看到我国的食品安全监管存在着企业商业道德缺失、监管制度存在漏洞、技术法规和技术标准不完善、产品的法律责任原则不明确以及监管体制责任不清等深层次问题。这些问题不仅仅存在于奶产业中，也是我国食品安全监管中普遍存在的问题。只有反思并解决这些问题，才能举一反三，做到防患于未然，筑牢食品安全防线。

【参考文献】

［1］ 林修齐，产品法律责任［M］，上海：上海社会科学出版社，2007．4．

［2］ 亚当·斯密，国富论［M］，北京：华夏出版社，2005．1．

［3］ 亚当·斯密，道德情感论［M］，西安：陕西人民出版社，2004．7．

［4］ 中华人民共和国产品质量法．

［5］ 中华人民共和国刑法．

［6］ 中华人民共和国消费者权益保护法．

［7］ 冯大同主编，国际贸易法［M］，北京大学出版社，1995．

【作者简介】

刘录民（1964-），男，陕西洛南县人，国际商务师，西北农林科技大学博士生，现任陕西省质量技术监督局培训中心主任．