婴幼儿急性阑尾炎87例临床分析

于海彬 乌日尼 乌日图

[摘要]目的 探讨婴幼儿急性阑尾炎的临床特点。方法 对87例婴幼儿急性阑尾炎临床资料进行回顾性分析。结果 不明原因发病51例(58.6%),细菌性痢疾22例(25.3%),上呼吸道感染14例(16.1%);穿孔性阑尾炎49例(56.3%),单纯性阑尾炎20例(22.9%),阑尾周围脓肿18例(20.8%);阑尾切除术81例,盆腔脓肿单纯引流6例;术后并发症占52.9%;87例均痊愈。结论 婴幼儿急性阑尾炎误诊率、穿孔率高,并发症多。右下腹是否有压痛对诊断有决定性的意义,宜早期诊断、早期治疗,减少并发症的发生。

[关键词] 急性阑尾炎;婴幼儿;误诊

[中图分类号] R574.61[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-079-02

婴幼儿阑尾炎指3岁以内小儿发生的阑尾炎。临床比较少见,由于症状不典型,加之病情变化快,易穿孔,诊断比较困难,,往往误诊率高,术后并发症多,我院于1995年1月-2009年1月收治87例,均经手术及病理证实,现分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组男46例,女31例,年龄最小1月龄。单纯阑尾炎20例,合并腹膜炎69例,合并脓肿18例,合并肠梗阻4例。

1.2临床表现

发病时间2~8 d。主要临床表现:发热、精神不振、呕吐、腹胀、脱水等全身症状,伴有全腹压痛,腹肌紧张。此前曾在儿科诊断为上呼吸道感染、肠道感染等。69例临床诊断腹膜炎,1例病史8 d,以右下腹痛性肿物为主要表现。

1.3辅助检查

本组WBC (13~20)×109/L,N 0.65~0.85。腹部B超检查:8例提示右下腹炎性包块,边界不规则,阑尾影像不清,内呈混合性回声。48例提示腹腔或盆腔内积液。立位腹部平片9例提示膈下有游离气体,4例梗阻表现。

1.4治疗方法

手术治疗83例,其中阑尾切除术77例,盆腔脓肿单纯引流术6例。保守治疗4例。

2结果

87例均痊愈, 保守治疗4例,3个月后行2次手术切除阑尾。住院时间最短5~36 d,平均8 d。

2.1发病原因

本组87例中,不明原因51例(58.6%),细菌性痢疾22例(25.3%),上呼吸道感染14例(16.1%)。

2.2病理类型

穿孔性阑尾炎49例(56.3%) 单纯性阑尾炎22例(22.9%) 化脓性阑尾炎10例(11.4%),坏疽性阑尾炎6例(3.8%)。发病至穿孔时间最短者6 h,24 h内穿孔者9例(10.3%)。阑尾周围脓肿18例(20.8%)。

2.3并发症

切口感染、裂开20例(22.9%),粘连性肠梗阻6例(10.3%),肠瘘1例(1.2%),膈下脓肿1例(1.2%),盆腔脓肿3例(3.6%),右髂窝脓肿2例(2.4%)。

3讨论

婴幼儿系指3岁以内小儿。婴幼儿阑尾炎发病率为5.0%~9.6%[1],诊断较困难,误诊率接近40%。国内文献报道死亡率约2%左右。早期诊断、早期治疗对预后相当重要。

3.1婴幼儿阑尾炎的发病特点

3.1.1 发病率低:婴幼儿阑尾开口大,呈漏斗状,阑尾腔不易梗阻,故发病率低。本组病例占同期小儿阑尾炎的8.5%。

3.1.2 易穿孔:由于婴幼儿阑尾管腔窄小,阑尾系膜短,阑尾容易扭曲或粪石等阻塞管腔,使阑尾内压力升高,加之阑尾壁薄,肌组织较少,黏膜皱襞尚未形成,阑尾动脉非常细,易受炎症影响发生血运障碍,故阑尾易发生坏死、穿孔。有人报告婴幼儿阑尾炎发病后12 h即可穿孔,并且年龄越小,穿孔率越高。因治疗不及时而造成阑尾穿孔者可达20%~40%。

3.1.3 易并发腹膜炎:婴幼儿大网膜发育差,较短薄,不能到达阑尾处包裹阑尾,致使穿孔后炎症扩散,容易转化为弥漫性腹膜炎。

3.1.4 全身症状重:婴幼儿发病后全身中毒症状重,穿孔率高,术后并发症多。

3.1.5 误诊率高:婴幼儿腹肌发育不完善,腹肌紧张不明显,体征不典型,并且婴幼儿无表达能力,病史不确切,检查也不合作,易误诊。

3.2婴幼儿阑尾炎的诊断

3.2.1 症状:婴幼儿阑尾炎腹痛时往往表现为哭闹不安,但不能指出腹痛的确切部位,在轻拍或颠簸腹部时加剧。发病早期呕吐,部分婴幼儿呕吐可出现于腹痛之前,初为反射性呕吐,后吐汁样物。盆腔内有积液时可刺激肠道引起腹泻,排泄物呈粘冻状。伴有高热、烦躁、倦怠、嗜睡等全身中毒症状。上述症状往往是婴幼儿疾病的常见症状,如对婴幼儿阑尾炎临床特点缺乏了解,往往误诊为“上感”、“消化不良”、“肠炎”等疾病,延误手术时机。

3.2.2 检查方法:婴幼儿盲肠位置较高,活动较大,故阑尾的位置也较高,变化较大,阑尾发作时疼痛范围较广,一般在右下腹整个区域内。腹部检查时采用自身对比检查法,即右下与左下对比、右下与右上对比、或右下与左上对比,以确定有无肌紧张及压痛。检查时,要观察患儿哭闹表情,如有明显压痛则会哭闹加剧,甚至用手推之拒绝。触诊应遵循“先不痛(区)后痛(区),先轻压后重压,两侧比较,反复多次”的原则[2]。如检查仍有困难,可采用等待患儿入睡或加用镇静剂后再检查。

3.2.3 对疑似病例可以采取一套“积极观察”的临床过程[3],即采取静脉补液,禁食的措施,观察2~3 h后再由医师做临床评价,如患儿体征仍存在,那么惟一安全的途径是手术探查。

参考文献:

[1]李正,王慧珍,吉士俊.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:853-857.

[2]王果,李振东.小儿肛肠外科学[M].郑州:中原农业出版社,1999:540-551.

[3]余世耀,施诚仁,潘伟华,等.儿童急性阑尾炎若干临床问题20年回顾分析[J].中华小儿外科杂志,2004,25(2):112-115.

(收稿日期2009-10-23)