经阴道超声监测卵泡在不孕症诊断和治疗中的应用

张 芳

[摘要] 目的 应用经阴道超声监测不孕症患者卵泡发育和排卵情况,探讨经阴道超声,在不孕症诊断和治疗中的应用价值。方法 对86例不孕症患者进行卵泡监测,根据监测结果,给予相应指导和治疗。结果 正常排卵周期15例,占17.4%;异常排卵周期71例,占82.6%;受孕24例,受孕率27.9%。结论 经阴道超声监测卵泡对不孕症的病因诊断和指导治疗有重要作用。

[关键词] 经阴道超声;卵泡;不孕症

[中图分类号] R711.6 [文献标识码] A [文章编号] 1004-8650(2009)12-042-02

受孕是一个复杂的生理过程,必须具备以下条件:卵巢排出正常卵子[1];精子质量正常;卵子和精子在输卵管正常部位相遇并结合成受精卵,受精卵顺利地被输送入子宫腔;子宫内膜已充分准备适合受精卵着床。这些环节中任何一个不正常都会阻碍受孕;母体内有足够量的孕酮支持妊娠状态。近年来,女性不孕症的发生率逐年上升,而病因又以排卵障碍多见,据报道已占女性不孕病因的20%～40%[2]。如何精确观测卵泡发育和预测排卵日期已成为生殖健康研究者所关注的问题。经阴道超声能连续观察直接反映卵泡的形态学变化,了解卵泡发育及排出的全过程,现已成为监测卵泡的主要手段。根据超声声像图特征可以判断卵泡的成熟度以及是否排卵[3],对临床诊断和治疗有重要的指导意义。

现就我院2008年1月-2008年12月门诊就诊的不孕症患者86例,经阴道超声行卵泡监测,结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

86例已婚不孕妇女,年龄26～41岁,平均30.5岁,不孕时间1年～11年,无卵巢手术史。其中,原发不孕60例,继发不孕26例;不经药物诱发治疗、属自然周期者31例,药物诱发治疗后监测者55例。全部病例均无全身疾患,均经各种检查已排除男性不育因素,均有周期性月经。

1.2仪器和方法

1.2.1 仪器:TOSHIBA NemioXG型超声诊断仪,探头频率5.0～7.5 MHz。

1.2.2 方法:嘱患者排空膀胱后,取膀胱截石位,阴道探头头端涂以耦合剂,套上橡皮套(消毒避孕套),套外涂少许耦合剂后,嘱患者配合,将探头缓缓送入阴道,紧贴穹窿、宫颈转动探头进行纵向、横向等多方面检查。根据患者的月经周期,一般从周期的第8 d开始监测,隔1 d监测1次;当卵泡直径>15 mm时,每天监测1次;当卵泡直径>18 mm时,每天监测2次,直至排卵。常规观察子宫形态、内膜厚度、卵巢大小。测量卵巢时显示卵泡最大切面后测量卵泡的长径和与之垂直的横径,取其平均值。对于发现有正常卵泡排卵周期的患者,正确指导患者选择受孕时机;对于发现卵泡发育异常及无排卵者,给予促排卵药——克罗米芬(月经周期第5 d起,每日口服50 mg,最大剂量达200 mg,连用5 d),促进卵泡发育成熟。当优势卵泡>18 mm是加用绒促性素5 000～10 000 U,一次肌注,促进排卵及黄体生成,防止出现卵子老化或闭锁现象[4]。

1.3标准

始基卵泡和初级卵泡超声无法监测,超声能监测直径≥2 mm的卵泡。①卵巢内未见直径≥5 mm的囊泡,认为是无卵泡发育;②无直径≥15 mm的卵泡,认为无优势卵泡形成;③卵泡最大直径≥20 mm,卵泡壁薄光滑,张力高,透声度好,认为是成熟卵泡;④当成熟卵泡明显缩小或完全塌陷甚至消失,内部出现中低水平回声,子宫直肠窝出现少量积液,表示已排卵[5]。

2结果

正常排卵周期15例,占17.4%;异常卵泡周期71例,占82.6%。(其中小卵泡排卵型25例;无卵泡发育型21例;卵泡黄素化未破裂型14例;多囊卵巢综合征型11例。)

2.1正常卵泡排卵周期[6]15例,占17.4%。声像图表现为:①排卵前卵泡最大直径达17～24 mm,日增长约2～3 mm;②卵泡呈圆形或椭圆形,张力好,囊壁薄且清晰光滑,内部为液性回声,透声度好;③约15%～20%卵泡可在一侧内壁探及细小高回声点,即卵丘,是由卵母细胞及其周围颗粒细胞所形成;④卵泡位置移向卵巢表面,并向外突出;⑤卵泡周围出现低回声带,即“双轮廓征”;⑥卵泡壁齿状改变,即卵泡颗粒细胞层分离折叠使卵泡内层皱缩或不规律;⑦经阴道彩色多普勒检查可见卵巢壁上环状血流分布,卵巢动脉血流灌注丰富,血流频谱呈低阻力血流特征,RI值呈下降趋势。经正确指导患者选择最佳受孕时机,此型患者中成功受孕11例,受孕率为73.3%。

2.2异常排卵周期

2.2.1 小卵泡排卵型25例,占29.1%。表现为卵泡发育缓慢,张力欠佳,排卵前最大直径<15 mm。应用促排卵药物后,部分患者可发现一至两个卵泡继续发育,直径可达17～24 mm。据此指导同房时间,此型患者中成功受孕9例,受孕率为36%。

2.2.2 无卵泡发育型21例,占24.4%。表现为整个月经周期连续超声监测,双侧卵巢内无卵泡发育,卵泡直径<5 mm,并多伴有内膜发育不良。此型患者应用促排卵药物,同时加用天然雌激素,增加内膜厚度,月经后期肌注黄体酮改善黄体功能,3例患者成功受孕,受孕率14.2%。

2.2.3 卵泡黄素化未破裂型,又称不破裂卵泡黄素化综合征(LUFS),14例,占16.2%。表现为优势卵泡在排卵期无排卵现象或逐渐增大,包膜增厚,张力减低,卵泡出现内无回声区点、线样回声,呈黄素化改变,出现卵子老化或闭锁现象。此型应用促排卵药物后,一旦发现成熟卵泡立即停药,24～36 h后,肌注绒促性素5 000～10 000 U,促进排卵和黄体形成,防止卵子老化或闭锁现象。

2.2.4 多囊卵巢综合征11例,占12.8%。双侧卵巢增大,包膜增厚,回声增强,其内可见多个卵泡回声,数目在10个以上,直径不超过10 mm,小卵泡沿卵巢包膜下呈车轮样排列,卵巢中间髓质成分增多,回声明显增强。临床上多伴有月经异常、不孕、肥胖、多毛等现象。此型患者促排卵药物首选克罗米芬。治疗后成功受孕1例,受孕率9.1%。1例患者服药后出现卵巢过度刺激综合征后立即停药。

3讨论

3.1临床上常用的其他监测排卵的方法

3.1.1 基础体温测定:测量清晨未活动前的体温,记录在BBT表上。正常月经周期前半期较低,约36.5℃,排卵期更低,排卵后体温上升0.3℃～0.5℃称双相体温,表示已排卵,如后半期体温不升,称单相体温,表示无排卵。

3.1.2 性激素法:雌激素水平在一个月经周期中有两个高峰,第1个高峰在排卵前,由卵泡内膜细胞分泌;第2个高峰在月经周期前,由黄体细胞分泌雌孕激素,可判断排卵时间。

3.1.3 促黄体生成素(尿LH):在月经周期中,血LH出现高峰时,尿LH也呈阳性,非高峰期为阴性,可判断排卵。

3.1.4 宫颈黏液检查:排卵期黏液分泌量增加,稀薄拉丝。做涂片检查,干燥后可见最为清晰典型的羊齿植物叶状结晶。

临床上精确测定排卵时间都有一定困难,以往多依赖以上方法来估计排卵,但不能直接反映卵泡形态学改变,不能清晰了解卵泡发育和排卵情况,对异常排卵更是难以查清类型和病因,使临床应用受到限制[7]。

3.2超声方法监测卵泡

超声监测卵泡指导不孕症患者临床治疗,操作简单,安全无创,可动态观察卵巢发育全过程,了解卵泡大小、形态,并可连续监测查出病因,准确预测排卵。特别是经阴道超声(TVS)是应用于妇产科疾病诊断的一种新的无创性检测手段,是近20年来妇产科超声应用的一项突破性进展。其高频、高分辨率阴道探头几乎直接接触被检查器官,盆腔器官直接处于声束的近场区内,无需充盈膀胱,不受体型肥胖、腹部瘢痕、肠腔胀气等干扰,图像更清晰,尤为适用于子宫内膜和卵巢的观察,能更加准确的测量卵泡的数量和大小,预测排卵日期,为指导夫妻性生活时间提高可靠依据。此外,通过经阴道超声可对异常排卵周期的类别可以做出判断,帮助妇产科医师明确不孕发生的具体环境,从而采取相应治疗方法,掌握安全的用药剂量,提高受孕率的同时避免卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生。特别是小卵泡排卵,临床诊断较为困难,因为相当一部分小卵泡排卵的患者通过内分泌测定或内膜活检不能发现异常改变,因此,经阴道超声成为目前诊断小卵泡排卵的唯一方法。

综上所述,经阴道超声已成为目前不孕症患者监测卵泡的较为理想的手段,其对卵泡发育的观测对不孕症的病因诊断和指导治疗有重要价值,其对排卵时间的有效预测对受孕的成功率有直接的影响。但是经阴道超声也存在一定的局限性,作为一种介入性检查手段,不是所有患者都能接受,并且受到观测视野、患者婚史及阴道畸形的制约,必要时辅助经腹超声联合检查,可获得更好的效果。

参考文献:

[1]乐杰.妇产科学[M].第六版.北京:人民卫生出版社,2005:18～19.

[2]安建钢,蔡东联.临床营养学[M].北京:人民军医出版社,2004:172～175.

[3]周永昌,郭万学.超声医学[M].第4版.北京:科学技术文献出版社,2003:1268.

[4]冯麟增.孕产超声诊断学[M].北京:北京科学技术出版社,1996:98.

[5]Masood AK,Faisal SM,Haque W,et al.Immunodulator tuftsin augments anti-fungal activity of amphotericin B against experimental murine candidiasis[J].J Drug Target,2002,10(3):185-192.

[6]张青萍.超声诊断临床指南[M].北京:科学出版社,2000:418～419.

[7]罗丽兰.不孕与不育[M].北京:人民卫生出版社,1998:732.

(收稿日期2009-07-17)