新型农村合作医疗制度实证研究

杜　江　王晨曦

内容提要：甘肃省会宁实施的新型农村合作医疗制度确实给广大农民们带来了实惠，效果明显。新农村合作医疗制度体现了以大病统筹为主的政策方针，有效的补偿机制使农民们不再有病独自硬扛，而是对自身的健康更加重视，有病会及时诊治。这种由政府组织、引导、支持，农民自愿参加的新型农村合作医疗制度是可行的，应该大力推广和完善，尽可能使得所有的农民都能够参加，都能够享受它所带来的医疗保障。

关键词：医疗改革；新型农村合作医疗；实证研究

中图分类号：R-012文献标识码：A文章编号：1003—4161(2009)03—0115—04

传统的农村合作医疗是农民的自治组织，而在新型农村合作医疗中，政府筹资额度占绝大部分，是政府直接管理的农村社会保障制度的重要组成部分。新型农村合作医疗制度受到了社会的广泛关注，建立了科学合理的新农合保障模式，改变了农民的医疗消费习惯，提高了医疗服务水平，给农民的健康提供了切实保障，对于保障农村的稳定及和谐具有重要意义。

1.我国农村合作医疗的发展历程

我国农村合作医疗制度最早可以追溯到1938年的“保健药社”和“卫生合作社”，历史上第一个正式确立的农村合作医疗制度是山西省高平县米山乡于1955年初建立的医疗保健制度。

建国后，尽管广大农民的生活条件得到改善，但农民因病返贫的现象却频频出现。随之而来的大跃进运动，使得农业受到了严重冲击，虚报产量，饥荒导致人们的健康状况普遍下降，疾病蔓延。为了改变这种局面，新中国政府在农村确立了合作医疗制度，发动、组织农民参加合作医疗。1965年6月26日，面对当时的农村医疗卫生状况，毛泽东指示卫生部“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，让医务人员到农村去锻炼，接触中国农村社会的实际，帮助建设农村医疗卫生机构，为广大农民服务，解决了长期以来农村缺医少药的问题。

新中国成立后合作医疗制度的确立实施，对中国农民身体素质的提高功不可没。诸如婴儿死亡率、死亡率和期望寿命等中国公民的生命指标都远远超过当时的国民收入所能达到的水平，被世界认为是一个奇迹。

1976年，全国农村约有90％的生产大队实行了合作医疗制度，达到鼎盛时期。之后，农村合作医疗制度开始逐步解体，到1989年跌至低谷，继续坚持实行合作医疗的行政村已降至全国总数的4.80％。到20世纪90年代初，继之前实行的初级医疗合作制度后，政府进行了第二次农村医疗改革尝试，向世界卫生组织承诺到2000年全面改善农村初级卫生保健工作，提出“恢复与重建”农村合作医疗体系。但由于面临筹资困难，政府财政的分配不均，农村“卫生防疫”和“医疗救助”难以开展，仅仅局限于“病症诊治”的“单层次”的农村合作医疗制度，收效甚微。

面对传统合作医疗中遇到的各种问题，在农村建立新的合作医疗制度势在必行。2000年以后，国家相继采取各种措施，加强新型农村医疗合作制度的开展和实施。2002年10月，国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，并于2002年末正式称为“新型农村合作医疗”(简称为“新农合”)，确定为中央、地方、农户、其他等多方出资的合作医疗制度。2003年开启了新农合的试点工作。这种新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人，集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，按照参加者互助共济的原则建立的。2005年12月31日，《中共中央、国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》提出：到2008年，在全国农村基本普及新农合制度，健全农村三级医疗卫生服务和医疗救助体系。截至2008年9月底，全国参加新型农村合作医疗的农民达到8.14亿，占中国农民总数的91.5％。

2.农村合作医疗制度研究回顾

长期以来，农民因负担不起高额的医疗费用，“小病拖，大病扛”的现象在农村普遍存在，这与农村合作医疗制度密切相关。不少学者从不同的方面对农村合作医疗制度进行了深入研究。王风梅(2007)以山东省为例，对建国后农村合作医疗制度的产生、发展、普及以及政府的作用进行了研究，认为合作医疗作为一种有组织有领导的合作社性质的农村医疗预防制度，其确立为农民就地及时得到预防保健和医疗服务提供了方便，为缺医少药的农村带来了希望，提高了农民的健康水平、减轻了农民负担、保证了农业生产的正常进行。张维龙(2007)对国内农村医疗保健的制度结构与功能进行了深入研究，结合国外农村医疗保障制度构建的成功经验，提出了以病症诊治为主体，预防保健、医疗救助、医疗保险、社区医疗等为补充的综合性农村医疗保障制度体系。潘林、张德元(2008)从农民的视角对新型农村合作医疗的制度设计进行了考察，分析了制度的缺陷及其产生的原因，并提出应当充分尊重农民的知情权、参与权、监督权，建立农村合作医疗管理监督组织；从保障农民的权益和实际需求出发，简化制度设计；集中有限资源保大病，取消家庭账户；回归预防为主，新农合制度调整与乡(镇)卫生院功能定位有机结合等解决问题的思路。何忠伟、刘芳、夏龙、王有年(2008)利用抽样调查数据，从北京郊区农民的需求、参与、认知和获益情况四个方面，具体分析了北京新型农村合作医疗的运行状况及影响农民参与合作医疗的影响因素。认为目前在提供新型农村合作医疗的社区，农民参与程度较高，参与新型农村合作医疗有助于农民就医，但京郊农民对新型农村合作医疗的有效需求不足，一方面参与农民对新型农村合作医疗的具体内涵并不十分清楚，另一方面新型农村合作医疗本身制度设计上的问题也影响了一部分农民的参与。苗艳青、张森(2008)从卫生服务市场的供需双方综合考虑了中国新型农村合作医疗制度对农户健康的影响和对乡镇卫生院业务能力的影响，从参合农民和未参合农民在自评健康和慢性病患病情况及就诊情况的差异，新农合实施前后乡镇卫生院业务收入的变化等方面对2007年4省7县的调查数据进行研究，认为新农合提高了参合农民患慢性病的确诊率和就诊率，改变了参合农民的就诊流向，但是并没有改善参合农民的总体健康状况，也没有显著提高乡镇卫生院的业务收入。

在学者们以往研究农村合作医疗制度的基础上，本文以甘肃省会宁县为例，主要从资金来源，参合率，受益程度几个方面对新型农村合作医疗制度的效果进行深入分析研究。

3.会宁县新型农村合作医疗制度及效果分析

会宁县自2005年起，在全县范围内推广实行新型农村合作医疗制度，从宣传动员，完善政策、机构运行、制度落实、费用控制、监督管理等关键环节人手，初步建立了科学合理的新农合保障模式，取得了较好的成绩。对于会宁县新型农村合作医疗制度及效果，本文主要从四个方面进行分析。

3.1新型农村合作医疗的资金来源

从资金来源上看，新型农村合作医疗的资金主要来自中央

及地方财政的各级补助和农民的白缴资金。农民缴纳一小部分参合资金，各级财政予以配套支持。其中，农民所缴资金包括两个部分：一部分与中央及各级政府财政配套资金一起进入大病住院统筹基金；另一部分为参合农民家庭账户基金，用于家庭成员门诊看病消费。(表1)反映了会宁县2006年到2008年新型农村合作医疗的资金来源。从表1中可以看出，中央财政，以及省、市、县级财政投入的资金越来越多，以中央财政为例，2008年比2006年给予每位参合农民的补助从20元增加到40元，翻了一番，每位参合农民得到的新农合配套资金总额从2006年的50元增加到2008年的90元，增长了80％，增长幅度之大，表明了各级政府对新农合政策愈来愈重视，扶持力度也愈来愈强。此外，从农民方面来看，农民每人每年只交10元，负担不但没有加重，反而相对而言有所减轻，自缴资金从2006年占总配套资金的1/5下降到2008年占总配套资金的1/9。进入大病统筹的资金，从2006年的每人40元增加到2008年的每人80元，体现了新农合以大病统筹为主的政策方针。

3.2新型农村合作医疗的参合率

参合农民数与农业总人口之比的参合率是考察一个地区新农合工作的最重要指标之一。(表2)给出了新型农村合作医疗制度下农民参合率的变化。从(表2)数据可以看出2006至2008年，参合农民人数有了显著的增加，2007年比2006年增加了约4.36％，2008年比2006年同比增加了近11.7％，增幅明显，参合率也由2006的87.8％提高到了2008年的97.3％，这说明农民对新农合的了解程度和信任度有了很大提高，从(表1)中各级政府越来越多的资金投入也可以得到进一步的验证。在2008年，农民自己只需缴纳10元，而各级政府对农民的补助达到了80元，这使农民看到参合对自身健康的好处，对新农合的保障作用给予了肯定，从而促使越来越多的农民加入到新农合的队伍中。

3.3新型农村合作医疗的受益效果

(表3)和(表4)分别反映了新型农村合作医疗制度下农民的受益状况和新型农村合作医疗制度下以户为单位参合农民住院报销受益情况。从(表3)中可以看出，受益农民人数逐年上升，因病住院治疗的参合农民人数，从2006年的20 616人上升到2008年的30 052人，增加了约45.8％，有了大幅提高。从表4中住院户数与参合户数的比例也可以看出以户为单位计算参合农民住院报销受益情况从2007年的20.4％增长到了2008年的28.94％。这些结果表明农民们不再有病独自硬扛，而是对自身的健康更加重视，有病会及时诊治。

另一方面，表3还反映了2006～2008年补偿比的变化。农民的住院补助费用占整个医药费用的补偿比例逐年提高，2008年比2006年增长约12.6％，显示了政府对新农合的执行力度逐年加强，实施更为彻底，参合农民享受到越来越多的实惠，健康问题得到切实保障，进一步提升了他们对新农合的支持和信任，并鼓励和带动了更多的农民参加新型合作医疗。

3.4新型农村合作医疗下各级医疗机构住院补偿人次、费用比较

(表5)反映了新型农村合作医疗制度下各级医疗机构住院补偿人次和费用情况。从(表5)中可以看出，各级医疗机构住院人次，住院费用，补偿比例等均有较大幅度的增长。

首先，住院人次逐年增加。2008年全县住院人次比2007年同期增长42.78％，其中乡镇医院增长44.02％，县级医院增长30.95％，县级以上医院增长近99.22％，住院人次增长的原因主要表现在①农民的就医需求提高，住院率上升；②随着乡镇医院医疗技术水平的不断提高，乡镇医院解决农民常见病、多发病能力的增强，农民小病逐步趋向基层医院就诊，农民就近就医的比例增高；③由于农民对自身健康的重视程度提高，对一些大病，疑难病做到及时发现，到县级以上医院就诊的比例升高。

第二，住院总费用和人均费用有不同程度提高。从(表5)中可以看出，2008年各级医院住院总费用为5 300.74万元，2007年为3 013.81万元，增长约75.88％，其中乡镇医院和县级以上医院增长较快，分别为83.07％和77.13％。乡镇医院之所以增长快，一方面是由于随着技术水平的不断提高和专业设备不断涌现，乡镇医院住院治疗的疾病逐渐多元化，住院费用相应提高；另一方面是因为物价因素的影响，使乡镇医院在医疗服务价格和药品价格等方面均有不同程度的提高。县级以上的医院主要是由于医疗服务价格上涨和新特药在临床上的应用，使住院费用得到增长。

第三，补偿费用和补偿比例逐步提高。随着参合农民筹资水平和国家资助资金不断提高，住院补偿费用和补偿比例不断增加，从会宁县的情况来看，不论是乡级，县级还是县级以上，住院补偿的人数和补偿费用2008年与2007年相比，都有了较大幅度的提高，补偿比例从2007年的50.72％上升到2008年的64.04％，增长了约13个百分点，其中，乡级和县级增长最快，分别约为19个百分点和22个百分点。补偿费用从2007年的l 528.59万元上升到2008年的3 394.46万元，翻了一番多。单就不同级次的费用比例而言，乡级医疗机构的补偿比例高于县级医疗机构，如2008年，乡级医院的补偿比例为82.53％，而县级医院的补偿比例为77.62％。但住院费用，乡级医疗机构低于县级医疗机构，这表明对于得一般病的农民来说，去乡级医院就诊是个不错的选择，治疗成本低。从(表5)中也可以看出，县级医院虽然住院费用较高，但补偿费用也很高，对于患大病，疑难病的农民，去县级医院可以让他们得到有力的保障。

4.结论及建议

本文以甘肃省会宁的新型农村合作医疗制度的分析后认为：在会宁县实施的新型农村合作医疗制度确实给广大农民们带来了实惠，效果明显。新农合体现了以大病统筹为主的政策方针，有效的补偿机制使农民们不再有病独自硬扛，而是对自身的健康更加重视，有病会及时诊治。因此，这种由政府组织、引导、支持，农民自愿参加的新型农村合作医疗制度是可行的，应该大力推广，同时进一步进行改善，尽可能使得所有的农民都能够参加，都能够享受它所带来的医疗保障。本文认为应该在以下几个方面需要继续加强。

(1)继续加大政府在资金方面的资助力度，减少农民自缴费用，最大程度地减轻农民的负担，使那些生活极度贫困的农民也能够享受这项政策。

(2)进一步提高各级医疗机构的医疗卫生条件、技术水平以及对农民的补偿比例，尤其是乡级和县级医疗机构。各级医疗机构的住院费用也有待进一步降低。使一部分住院人次从县级以上医院分流到县级医院和乡级医院，减少农民就医的各类成本。

(3)伴随着补偿费用和补偿比重逐步提高，农民的治疗成本的降低，农民有病就到县级以上就医的盲目性也会增加。因此，

要正确引导农民有小病时，就近就医，到乡级医院就诊，只有在患大病和疑难病时，去县级或县级以上医院治疗，使健康得到有力保障。

注释：

①2002年10月，中共中央、国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出到2010年，要在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。2002年底，国家决定在浙江、吉林、湖北、云南四省先行恢复这一制度，称为“新型农村合作医疗”。2003年1月10日，国务院办公厅转发了国家卫生部、财政部、农业部联合发出《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知，要求从2003年起。各省、自治区、直辖市至少要选择2～3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开，到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。

②2005年12月31日发布的《中共中央、国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》，明确提出要“积极发展农村卫生事业”：积极推进新型农村合作医疗制度试点工作，从2006年起，中央和地方财政较大幅度提高补助标准，到2008年在全国农村基本普及新型农村合作医疗制度。各级政府要不断增加投入，加强以乡镇卫生院为重点的农村卫生基础设施建设，健全农村三级医疗卫生服务和医疗救助体系。有条件的地方，可对乡村医生实行补助制度。建立与农民收入水平相适应的农村药品供应和监管体系，规范农村医疗服务，加大农村地方病、传染病和人畜共患疾病的防治力度。增加农村卫生人才培养的经费预算，组织城镇医疗机构和人员对口支持农村，鼓励各种社会力量参与发展农村卫生事业。

参考文献：

[1]何忠伟，刘芳，夏龙，王有年.北京新型农村合作医疗制度实证研究[J].农业经济问题，2008，(08).

[2]苗艳青，张森.新型农村合作医疗制度实施效果：一个供需视角的分析[J].农业经济问题，2008，(11).

[3]潘林，张德元.关于新型农村合作医疗制度创新的思考：基于农民视角[J].卫生经济研究，2008，(10).

[4]王风梅.新中国合作医疗制度的产生、普及及影响一以山东省为中心[J].社会保障制度，2008，(07).

[5]张维龙.综合性农村医疗保障构架的制度分析[J].中南财经政法大学学报，2007.(02).

[6]中华人民共和国卫生部.2003—2007年我国卫生发展情况简报[EB/OL].http://www.moh.gov.cn，2008-01-15

(责编：梅文；校对：一丁)