胃溃疡急性穿孔治疗体会

欧德灯

【关键词】胃溃疡；急性穿孔

【中图分类号】R573.1

【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2009)-03-0057-01

1 临床资料

1.1 一般资料 男性17例，女性3例。年龄24岁～69岁，平均45．3岁；有溃疡病史者3例(15％)，无病史者17例(85％)；穿孔时间1h～3d，小于12 h 4例，超过12h 16例；根据手术记录和病理证实，胃溃疡穿孔19例，十二指肠溃疡穿孔1例；穿孔大小0．3～0．5 cm14例，0.5～15 cm者6例，胃溃疡穿孔位置均在胃窦部。

1．2 治疗方法与结果 本组20例病例中，保守治疗1例，手术治疗19例，手术治疗均行急诊手术，手术方式均采取穿孔单纯缝合修补术，术后在穿孔修补下方和右膈下各放置一根单腔引流管。经治疗好转或痊愈19例，死亡1例。术后再发生胃漏4例，合并左肺感染1例，无膈下感染、上消化道出血等并发症病例。术后再发生胃漏者，再行手术单纯修补1例，另3例因引流形成窦道经1～3月后自愈。

2 讨论

本组20例消化性溃疡穿孔病例入院经腹平片或腹部CT检查后均有特征性的膈下游离气体而确诊，有1例因腹膜炎比较局限，疼痛程度不剧烈采取了上胃管、抗炎、禁食等综合治疗自愈。

19例因腹膜炎表现明显而采取了急诊手术行剖腹探查。所有病例均采取单纯的穿孔修补术，即将穿孔行全层间断缝合，再将浆肌层作加强缝合。然后用生理盐水冲洗腹腔，于穿孔下方和右膈下各放置一根引流管引流。术后早期取半卧位，早期活动，避免并发症的发生。

本组病例术后发生再漏4例，均为60岁以上、而且发病时间均超过24 h的病例。从手术的记录来看，发生术后再漏的病例中腹膜炎较重，穿孔周围组织水肿明显，术后恢复慢，不能早期下床活动，这些是导致术后再漏的主要原因。

本组对手术后再漏的处理中，第1例发现有漏后立即采取再次手术治疗，再行穿孔漏处的修补，第2次手术后第3 d又发生胃漏，而且比原来漏的更严重，最后患者发生多器官功能衰竭死亡。后发生的3例因引流通畅均没有腹膜炎的表现，采取了保守治疗，即持续胃肠减压10 d，待引流管基本形成窦道后患者开始流食饮食，开始漏的量300～800 mL，3例在治疗过程中均用“安素”辅助治疗，2例在饮食后1周内漏出量明显减少，15 d后自愈，另1例在饮食后1月内自愈。因此，对消化道穿孔修补术后发生再漏，只要没有明显的腹膜炎体征，宜采取保守方法治疗，不宜急于再手术，因手术为再手术时期穿孔部位组织水肿更加严重，再修补容易失败，给患者造成更大的损伤。保守治疗过程中，禁食时间一般为引流管形成窦道的时间，一般为10～15 d。窦道形成后进流食一般比较安全，不会再发生腹膜炎，同时加强营养促进窦道的愈合。

对年龄大(60岁以上)、穿孔时间长、腹膜炎重、体质差的患者，要防范术后再漏的可能，手术过程中要放置好引流管，术后要保持引流管通畅，防止引流管的脱落。