PFN治疗股骨粗隆间骨折46例分析

杜炜 朱国兴

PFN治疗股骨粗隆间骨折46例分析

杜炜 朱国兴

目的评价应用AO股骨近端髓内钉（Proximal femoral nail，PFN）治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法2003年2月至2008年8月，采用AO股骨近端髓内钉闭合复位内固定治疗46例股骨粗隆间骨折患者，评价其骨折愈合情况和并发症及优点。结果44例获随访患者经6～24个月（平均13.5个月）随访，所有患者均获得骨性愈合。术后骨折延迟愈合伴防旋髋螺钉切出1例、髋内翻1例、股骨颈螺钉松出2例。根据Harris髋关节评分，优良率达93.2%。结论PFN闭合复位内固定治疗股骨粗隆间骨折，具有手术创伤小、固定可靠、应力分布分散、适合早期功能锻炼、愈合效果好等优点，是股骨粗隆间骨折较理想的内固定物。

股骨近端髓内钉粗隆间骨折内固定

股骨粗隆间骨折是一种常见的创伤，约占股骨近端骨折的一半，特别在老年人群中发生率更高。保守治疗将导致并发症发生率和死亡率较高，故近年来多数学者主张行早期内固定治疗。固定物主要有DHS、DCS、Gamma钉、多根斯氏针等。随着AO股骨近端髓内钉的推出及发展，因其创伤小、固定可靠等优点，已被越来越多的骨科医生所认同。我院从2003年2月至2008年8月，采用AO股骨近端髓内钉（PFN）治疗股骨粗隆间骨折46例，疗效满意。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组共46例，男33例，女13例，年龄37～85岁，平均66.65岁。其中车祸12例，工伤3例，其余为滑跌致伤。按AO分型:A1型6例，A2型25例，A3型7例，股骨粗隆下骨折8例。同时伴股骨上段骨折2例，骨盆骨折1例，胸腹外伤1例。伴其他疾病22例，其中高血压14例，冠心病5例，糖尿病5例，慢性支气管炎3例。伤后至手术时间为2～13 d，平均5.1 d。

1.2 内固定特点

AO股骨近端髓内钉（Proximal femoral nail，PFN）主钉长240 mm，加长型380 mm，主钉近端直径为17 mm，远端直径有10 mm、11 mm和12 mm三种；离顶端11 cm处有6°的外翻角；主钉近端有2个螺孔，可打入直径11 mm的股骨颈螺钉和直径6.5 mm的防旋转髋螺钉；主钉远端有圆形和卵圆形两个交锁孔，可以分别进行静力和动力交锁；钉的远端有58 mm的延伸设计，有特殊的凹槽，能分散骨干所受到的应力，避免应力集中。

1.3 手术方法

手术采取全麻或连续硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科手术牵引床上，在C-臂机透视引导下牵引、闭合复位，为方便穿针可使患肢内收、内旋，并使躯干向健侧偏斜（10°～20°），同时垫高患侧臀部。取大转子近端5～7 cm长纵形切口，显露大转子顶点，沿股骨纵轴延长线水平插入导针达髓腔近端，开孔后股骨近端扩髓至直径17 mm，选择合适直径及长度的PFN，在C-臂机透视引导下插入主钉，注意深度以能配合近端二螺钉位置为宜，安装瞄准器，调整前倾角度为15°左右，沿股骨颈纵轴方向打入股骨颈螺钉导引钢针，使股骨颈螺钉尽可能达股骨头软骨面下，并估计TAD小于25 mm。先后旋入防旋髋螺钉及股骨颈螺钉，防旋钉深度以平主钉尾部和股骨颈螺钉尖端连线为宜，最后根据骨折情况决定远端采用静力或动力交锁，并拧入髓内钉近端尾帽。

1.4 术后处理

术后24 h即可在病床上做伸屈患髋、膝、踝关节功能练习，必要时采取CPM辅助训练。根据骨折类型、术后骨折固定稳定性评估、有无骨质疏松以及术后X线片的情况决定负重下地时间，一般术后8周后可扶拐部分负重活动。视骨折愈合情况决定弃拐活动时间，对不稳定性骨折或骨质疏松者则需酌情延迟，但必须加强关节活动度及肌力训练，减少患肢功能后遗症。

1.5 术后恢复效果评估

患者术后每隔1～2个月复诊1次，指导功能锻炼并记录每个患者关节活动、肌力、骨折X线情况。对髋关节功能恢复的情况根据Harris髋关节评分标准进行评估。

2 结果

本组患者手术全部采用闭合复位，手术时间40～125 min，平均68 min；术中出血130～800 mL，平均240 mL。

本组共46例，其中1例为外地病人未获随访，1例在随访期间死于其他系统疾病，术后获长期随访44例，随访时间为6～24个月，平均13.5个月，最终均获得骨性愈合。术后骨折延迟愈合伴防旋髋螺钉切出1例同时伴髋内翻，经皮牵引制动，于术后10个月愈合；2例出现股骨颈螺钉松出，均发生于骨折愈合后期，予制动患肢待完全愈合后取出内固定，恢复良好。本组患者随访期内未见股骨头缺血坏死病例。按Harris评定标准：优35例，良6例，差3例，优良率93.2%。

典型病例：患者，男，61岁，右下肢滑倒致伤，急诊摄片示右股骨粗隆间骨折（A2型）（图1），6 d后在连硬麻下行牵引床闭合复位，C-臂机透视下打入PFN钉。术后切口愈合良好，3 d后开始CPM锻炼。2个月后复查，X片示骨痂生长良好（图2），遂嘱柱柺部分负重行走，4月后完全负重行走，未有明显不适主诉。术后1年随访时，按Harris标准评分，疗效为优。

图1 右股骨粗隆间骨折（A2型）

图2 闭合复位PFN内固定术后2个月，骨痂生长较明显

3 讨论

股骨粗隆间骨折是下肢的常见骨折，特别好发于老年骨质疏松患者。高龄患者采用牵引、制动等保守治疗可能导致高达34.6%的死亡率[1]，所以目前普遍接受早期手术固定、早期活动、早期下地的治疗理念，以提高患者生活质量。

临床常见的内固定分为髓外系统和髓内系统，分别以DHS、DCS和PFN、Gamma钉为代表。DHS为代表的髓外系统的出现曾为粗隆间骨折的治疗带来突破，具有固定牢、下地早等优点。但是，随着PFN髓内系统的出现和生物学固定及微创理念的发展，DHS内固定手术时间长、切口大、出血相对较多等缺点开始显露，且在髓外固定时，钢板所受应力大，远端存在明显的应力遮挡，内固定断裂及再骨折发生率较高。Palm等[2]回顾了214例DHS治疗股骨粗隆间骨折的患者，发现外侧壁不完整影响了内固定的稳定，导致内固定失效和骨不连发生

髓内固定系统中，Gamma钉也是治疗股骨转子周围骨折的一种常见固定物，也可采用闭合复位，符合生物力学原理，但插钉相对困难、创伤较大。Gamma钉的并发症较多，主要包括进钉点处再骨折、骨折端蹋陷、颈部螺钉切出、主钉末端股骨干骨折等。

PFN是在Gamma钉的基础上发展的内固定技术，目前已在临床广泛应用。Min等[3]报道一组A3亚型的病例，比较PFN和Gamma钉的各项指标，发现在减少住院天数和预防股骨颈螺钉的移位和术后髋内翻等方面，PFN均显著优于Gamma钉。我们在实践中体会PFN有如下优点：①其属于髓内固定系统，承受应力的轴心比DHS、DCS、多根斯氏针等髓外固定内移，为中心型固定，明显提高了骨折内固定的整体稳定性，对骨折本身是否稳定的要求不高；②钉尾有6°的外翻角，符合股骨的解剖形态，并使进针点外移，便于插钉；③增加了防旋髋螺钉，具有平衡、防旋转、稳定的功能，2枚螺钉有效地稳定骨折近端，抗旋转的能力比1枚股骨颈螺钉大大提高[4]；④远侧锁钉远端有58 mm延伸过度，降低了局部应力，基本避免了股骨干远端骨折的发生；⑤PFN为钛合金产品，有良好的组织相容性；⑥操作简单，手术时间短（平均68 min），出血少（平均240 mL），可早期活动，负重时间早。本组病例全部采用闭合复位，达到了微创的效果，尤其适合老年骨质疏松患者[5]。而缺点是PFN作为进口钛合金产品，价格较高，限制了它的推广。

本组患者中有1例78岁老年患者，出现髋螺钉向内侧移位切出，伴髋内翻，经卧床皮牵引制动后骨折愈合，但髋关节功能恢复欠佳，可能是因为在负重状态下股骨颈螺钉和髋螺钉受到交替变换的牵拉力和压应力，牵拉力越大，则髋螺钉向内侧移位切出也越多，而患者伴骨质疏松，经负重后导致螺钉切出。另有2例出现股骨颈螺钉松出，应与局部骨质疏松有关。故建议针对老年骨质疏松患者，术中应注意股骨颈螺钉和髋螺钉的长度、位置，股骨颈螺钉尽量贴近股骨颈下缘皮质，钉尖可达关节面下，争取一次拧入到位，以免钉道扩大松动，在没有达到骨性愈合前，患肢不要完全负重，以防锁钉断裂、切割。

综上所述，我们认为PFN治疗股骨粗隆间骨折具有良好的力学特性和生物学特性，可降低髋内翻发生率，可早期负重，进而改善髋关节功能，尤其对粉碎型骨折A2型，不易造成骨折塌陷，肢体缩短[6]。手术具有操作简单、固定牢靠、并发症发生率低、创伤小等优点，对各种类型的股骨粗隆间骨折及伴老年骨质疏松的患者，均能获得较满意的疗效，是目前治疗股骨粗隆间骨折的有效方法。

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2005,711.

[2]Palm H,Jacobsen S,Sonne-Holm S,et al.Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures:an important predictor of a reoperation[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89(3):470-475.

[3]Min WK,Kim SY,Kim TK,et al.Proximal femoral nail for the treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures compared with gamma nail[J].J Trauma,2007,63(5):1054-1060.

[4]Simmermacher RK,Bosch AM,van der Werken C.The AO/ASIF-proximal femoral nail(PFN):a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury,1999,30:327-332.

[5]王建辉,刘长贵,罗先正,等.股骨近端髓内钉和Gamma钉治疗股骨转子间粉碎骨折的生物力学研究和临床疗效观察[J].中华创伤杂志,2003,19:83-84.

[6]刘海春,陈允震,杨子来,等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):18-20.

Treatment of Femoral Intertrochanteric Fractures by Using Proximal Femoral Nailing in 46 Cases

DU Wei,ZHU Guoxing.
Orthopaedic Department,Wuxi Second People′s Hospital affiliated to Nanjin Medical University,Wuxi 214002,China.

ObjectiveTo investigate the operative procedure and the therapeutic effects of femoral intertrochanteric fracture by using proximal femoral nailing(PFN).MethodsForty six patients with femoral intertrochanteric fractures were treated from February 2007 to August 2008.All of cases were underwent internal fixation of PFN.ResultsAll patients were followed up from 6 months to 24 months,with an average of 13.5 months.The X-ray films at follow-up showed that bony healing was achieved including 1 case of delayed-union followed with anti-rotation screw cutting out,1 case of malunion and 2 cases of sliding out with lag screw.According to the Harris criterion,the excellent rate of hip function was 93.2%.ConclusionThe proximal femoral nail in treatment of femoral intertrochanteric fractures can provide counteraction of rotation,promote fixation stability,enhance fracture healing facilitate early rehabilitation and decrease complication.

Proximal femoral nail;Intertrochanteric fracture;Internal fixation

R683.42

A

1673－0364（2009）04－0218－03

2009年4月16日；

2009年6月4日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.08.011

214002江苏省无锡市南京医科大学附属无锡市第二人民医院骨科。