尺神经手背支营养神经血管逆行皮瓣修复环小指创面

沈尊理 黄一雄 章开衡 张兆锋 沈华 王永春 贾万新

尺神经手背支营养神经血管逆行皮瓣修复环小指创面

沈尊理 黄一雄 章开衡 张兆锋 沈华 王永春 贾万新

目的探讨尺神经手背支营养血管逆行皮瓣修复环小指创面的方法和疗效。方法本组15例，均为外伤后引起环小指掌指关节以远皮肤软组织缺损。根据环小指创面的位置，分别以指动脉指蹼穿支和指动脉近节指骨侧方中点穿支为旋转点，应用尺神经手背支皮神经营养血管逆行皮瓣转移修复。结果所有皮瓣均存活，术后皮瓣远端静脉回流障碍1例，经积极处理1周后缓解，未发生皮瓣坏死。平均随访9个月，皮瓣恢复保护性感觉，其中2例将皮瓣内神经与受区指神经缝合者，皮瓣两点辨别觉恢复至8～10 mm。皮瓣质地外形良好。结论尺神经手背支营养血管逆行皮瓣可修复环小指掌指关节以远任何部位的创面，操作简单，血运可靠，适于推广应用。

皮瓣尺神经修复手指手背支

因各种外伤引起的环小指皮肤软组织缺损，临床上较为常见。自从Bertelli应用皮神经营养血管皮瓣修复手部皮肤软组织缺损后，尺神经手背支皮瓣修复环小指缺损得到推广应用,多以环小指指蹼处为旋转点转移修复小指皮肤软组织缺损[1-4]。我们对该皮瓣设计进行了改良，可用于修复环小指掌指关节以远创面，取得满意疗效。

1 方法

1.1 一般资料

本组患者15例，其中男9例，女6例，平均年龄28岁（17～42岁）。环指甲床缺损2例，环指中末节皮肤软组织缺损3例，小指指腹或甲床缺损4例，小指近中节皮肤软组织缺损6例。皮肤软组织缺损面积1 cm×2 cm～3 cm×4 cm。

1.2 手术方法

采用腋路臂丛麻醉，患者仰卧位，上臂扎充气止血带。常规清创后，根据创面的部位和大小，设计相应皮瓣。皮瓣设计面积一般大于创面的20%，皮瓣蒂长大于旋转点距创面近端1 cm，皮瓣蒂部携带网球拍样皮蒂，蒂宽0.5～1 cm，皮瓣在指伸肌腱浅面掀起，肌腱表面保留腱周膜，将尺神经手背支带入皮瓣内，但不需将骨间肌表面的掌背动脉游离并带入皮瓣。对于环小指末节指腹或甲床部位的创面，以近节指骨侧方中点为旋转点，手指侧中线为皮瓣的轴线设计皮瓣。对于环小指近中节部位的皮肤软组织缺损，以第4、5指间指蹼近侧1.5 cm为旋转点，第4、5掌骨之间的中线为皮瓣的旋转轴线，皮瓣可达腕关节背侧。皮瓣供区与受区之间皮肤切开至真皮层，并向两侧游离，以放置皮瓣蒂部，供区一般可直接拉拢缝合，如供区缺损直径大于3 cm，则需游离植皮。在2例修复小指指腹缺损中，我们将皮瓣内的尺神经手背支与受区指神经缝合。

术后皮瓣下放置引流皮片，松弛包扎，抬高患肢，避免皮瓣及蒂部受压，常规抗感染、抗痉挛、抗血栓的“三抗”治疗，应用地塞米松3 d以减轻皮瓣水肿。

2 结果

术后随访3个月至2年，平均9个月。术后所有皮瓣均成活。1例修复小指指腹缺损者，术后皮瓣远端出现皮色青紫、水泡。经拆除部分缝线，皮瓣边缘肝素生理盐水棉球擦拭，水泡排液等处理1周，皮瓣颜色转为红润，未发生皮瓣坏死。修复小指远节的皮瓣无明显臃肿，但手指近中节皮瓣及蒂部略显臃肿，1例患者行二期皮瓣修薄术。所有皮瓣恢复保护性感觉，将皮瓣内神经与小指受区指神经缝合者，皮瓣两点辨别觉恢复至8～10 cm。

3 典型病例

患者，男，26岁，压砸伤致左环指中节开放性骨折伴背侧伸肌腱损伤和皮肤软组织缺损（图1）。一期行左尺神经手背支营养血管逆行皮瓣修复，同时行骨折内固定和肌腱修复术。皮瓣以左第4、5掌骨间指蹼近端1.5 cm为旋转点，第4、5掌骨间中线为皮瓣轴线，皮瓣蒂长6 cm，皮瓣面积3 cm×4 cm，供区直接缝合。术后皮瓣完全成活，皮瓣质地外形良好（图2）。

患者，女，20岁，压砸伤致左小指中末节开放性骨折伴甲根部以近皮肤软组织缺损（图3）。设计尺神经手背支营养神经血管皮瓣，以左小指近节桡侧方中点为旋转点，左小指桡侧侧方正中线为皮瓣轴线，蒂长3 cm，皮瓣面积1.8 cm×2.5 cm，逆行旋转修复，供区直接缝合。术后皮瓣完全成活，逐步恢复保护性感觉，外观无明显臃肿（图4）。

图1 左环指中末节开放性骨折伴皮肤缺损

图2 应用尺神经手背支神经营养血管皮瓣修复术后3周

图3 左小指中节远端皮肤缺损

图4 应用尺神经手背支神经营养血管皮瓣修复术后3个月

4 讨论

4.1 尺神经手背支神经营养血管皮瓣血管血供的可靠性

尺神经手背支自尺神经发出，在尺骨茎突内上方，尺侧腕屈肌深面转向背侧下行，至腕关节处分为2～3支指背神经，1支分布于小指尺侧；1支在第4、5掌骨间下行，支配第4、5指的相对缘和3、4指的相对缘皮肤感觉。尺神经手背支动脉血供近端来自于尺动脉腕上皮支降支，数支营养血管伴随皮神经走行，并发出分支与第3、4掌背动脉吻合。其动脉血供远端来自于第3或4掌背动脉，分别沿第3、4骨间背侧肌筋膜表面下行，并移行为指背动脉，分布于第4、第5指或第3与第4指相对缘。沿途也发出营养小支伴皮神经走行，与尺动脉腕上皮支降支的皮神经营养支吻合。该皮神经及筋膜的静脉血先经皮神经营养血管的伴行静脉系统回流．再经交通支回流入深静脉或手背静脉网及贵要静脉[4-5]。

因此，尺神经手背支的血供来源是多源性节段性的动脉形成，它们在该皮神经干的两侧形成与皮神经干全长完全一致的纵形链式伴行血管，营养尺神经手背支及其周围相应皮肤。在掌指关节、环小指近节和中节，皮神经营养血管与指动脉向背侧的穿支有固定的吻合，这些穿支的直径在0.3～0.6 mm之间[6]，从而可设计以这些穿支为旋转点的尺神经手背支营养血管皮瓣。

4.2 尺神经手背支皮瓣应用的适应证和注意事项

以往环小指皮肤软组织的缺损，一般选用指动脉逆行岛状皮瓣修复，但牺牲手指主干血管，影响手指血供；邻指皮瓣或远位带蒂皮瓣如交臂皮瓣修复，需要特殊体位固定，术后二期断蒂，增加了手术费用和病人痛苦。邻指背外侧返流型带蒂皮瓣，虽然一期能修复手指中远节的皮肤软组织缺损，但操作复杂，易发生血管危象[7]。应用足趾相应皮瓣修复，虽然外形逼真，可再造指甲，但手术难度高，必须掌握显微外科技术，风险较大。而利用尺神经手背支营养血管皮瓣，可一期修复环小指掌指关节以远皮肤软组织缺损，手术操作简单方便，值得推广使用。

对于环小指中节以远创面，我们以手指近节或中节中点指动脉向背侧的穿支为皮瓣旋转点，皮瓣位于第4、5掌指关节近侧，缩短了无效蒂部，相对增加了皮瓣的血供，并减少了手部瘢痕。对于环小指近中节的创面，可采用指蹼近侧指动脉穿支为旋转点。虽然该处旋转点与传统的掌背动脉皮瓣一致，但尺神经手背支神经营养血管皮瓣不需在骨间肌表面解剖游离掌背动脉，不将掌背动脉携带入皮瓣，依靠指动脉穿支和皮神经内外链式纵形血管丛营养皮瓣，简化了手术操作。

然而，该皮瓣的静脉回流障碍较常见[8]。我们注重皮瓣的术前精确设计，术中皮瓣蒂部保持适当宽度，明道转移，皮瓣和蒂部缝合避免张力，术后常规“三抗”治疗，及时处理皮瓣静脉淤滞，取得了较好疗效。本组仅发生1例术后皮瓣远端静脉回流障碍，未发生皮瓣坏死。

4.3 环小指皮肤软组织缺损应用尺神经手背支皮瓣修复的优缺点

尺神经手背支神经营养血管皮瓣修复环小指创面，皮瓣血供丰富，设计方便，切取简单，操作方便，不牺牲主要血管，对手部损伤较小，一期完成创面修复，并可携带小指固有伸指肌腱，修复环小指肌腱缺损。患者容易接受，便于推广。该皮瓣应用于修复指腹缺损，如将皮瓣内皮神经与指神经吻合，可重建感觉。不足之处在于手背部切口瘢痕在暴露部位，皮瓣修复指背部创面后显得略为臃肿，对美观有一定影响。由于必须切断尺神经背侧支，术后出现供区皮神经支配区感觉障碍，供区近端痛性神经瘤形成可能。

[1]Bertelli JA,Khoury Z.Neurocutaneous island flap in the hand: anatomical basis and preliminary result[J].Br Plast Surg,1992, 45:586-590.

[2]Bertelli JA,Pagliei A.The neurocutaneous flap based on the dorsal branches of the ulnar artery and nerve:a new flap for extensive reconstruction of the hand[J].Plast Reconstr Surg,1998,101: 1537-1543.

[3]吴立志,郑有卯,王增涛,等.手背尺侧皮神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2006,29:293-294.

[4]徐小山,徐永清,郭远发,等.尺神经手背支营养血管皮瓣修复小指指腹创面的解剖及临床[J].中国临床解剖学杂志,2007,25: 214-216.

[5]李忠华,廖进民,钟世镇.尺神经手背支营养血管皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2004,22:253-254.

[6]Braga-Silva J,Kuyven CR,Fallopa F,et al.An anatomical study of the dorsal cutaneous branches of the digital arteries[J].J Hand Surg(B),2002,27:577-579.

[7]Chen SL,Chiou TF.Innverated boomerang flap for finger pulp reconstruction[J].Injury,2007,38:1273-1278.

[8]沈尊理,黄一雄,贾万新,等.皮神经营养血管逆行皮瓣修复手部软组织缺损[J].中华手外科杂志,2008,24(1):5-7.

Reverse Dorsal Ulnar Neurocutaneous Flap for Repair of Soft Tissue Defect in Ring and Little Fingers

SHEN Zunli, HUANG Yixiong,ZHANG Kaiheng,ZHANG Zhaofeng,SHEN Hua,WANG Yongchun,JIA Wanxin.
Department of Plastic Surgery,Shanghai First People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200080,China.

ObjectiveTo explore the method and clinical results using reverse dorsal ulnar neurocutaneous flap in the wound coverage of ring and little fingers.MethodsFifteen cases with traumatic soft tissue defects distal to metacarpophalangeal joint in either ring or little fingers were included in this study.The reverse dorsal ulnar neurocutaneous flaps were applied for the coverage.Depending on the site of the defects in the finger,the pivot point of the flap was located on digital perforators either in the web space or in the lateral-middle of the proximal phalanx.ResultsAll flaps survived with an average follow-up of nine months.In one case,distal venous congestion was found.The blood supply of the flap recovered to a normal level one week later after proper treatments such as reducing the suture tension by removal some stitches,applying heparinized saline solution around the flap edge.It was demonstrated that protective sensibility was achieved in all flaps.The two point-discrimination recovered to 8-10 mm when the cutaneous nerve was sutured to the recipient digital nerve.The texture and appearance of the flaps were satisfactory.ConclusionThe reverse dorsal neurocutaneous flap can be applied to repair any wound distal to the metacarpophalangeal joint of the ring and little fingers. It can be widely used due to its simple dissection and reliable blood supply.

Flap;Ulnar nerve;Repair;Finger;Dorsal branch

R622+.2

A

1673－0364（2009）04－0221－03

2009年5月23日；

2009年6月30日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.08.012

200080上海市上海交通大学医学院附属第一人民医院整形外科。