游离第二趾肌腱皮瓣修复手指复合组织缺损

李建宁 巨积辉 金光哲 肖斌 赵强 刘跃飞 魏诚 李雷侯 瑞兴

游离第二趾肌腱皮瓣修复手指复合组织缺损

李建宁 巨积辉 金光哲 肖斌 赵强 刘跃飞 魏诚 李雷侯 瑞兴

目的探讨带趾伸肌腱的第二趾皮瓣修复手指复合组织缺损的临床疗效。方法采用游离带趾伸肌腱的第二趾皮瓣修复伴有肌腱缺损的手指复合组织缺损21例（25指）。结果本组皮瓣均成活，供区植皮一期成活24趾，1趾植皮部分坏死，经换药后愈合。术后，患者进行理疗和功能锻炼，随访6～22个月（平均12个月），皮瓣无明显萎缩及色素沉着，感觉恢复2-PD 6～12 mm，手指外形满意，修复指关节屈伸活动恢复满意，按照肌腱修复后TAM/TPM标准评价，属优者8指、良12指、可3例、差2例，优良率80%，临床效果满意。结论带趾伸肌腱的第二趾皮瓣修复伴有肌腱缺损的手指创面，可一次完成皮肤、肌腱的缺损修复，是一种较好的方法。

指损伤肌腱复合组织皮瓣

手指软组织伴肌腱缺损，是临床处理的一个棘手问题[1]。2003年5月至2008年5月，我院对21例（25指）伴有肌腱缺损的手指创面，采用带趾伸肌腱的第二趾皮瓣进行修复，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共21例（25指），其中男15例，女6例。年龄20～46岁（平均30岁）。拇指4指，示指9指，中指6指，环指4指，小指2指。致伤原因：电刨伤8例，机器绞伤7例，冲压伤4例，其他2例。其中指掌侧创面伴屈肌腱缺损6指，指背侧创面伴伸肌腱缺损19指，3指伴有指骨骨折，皮肤缺损面积为1.5 cm×3.0 cm～2.0 cm×4.5 cm。均为急诊一期手术修复，修复时间为伤后3～10 h（平均5 h）。

1.2 手术方法

“臂丛+硬膜外”麻醉，手术于电动止血带计时下进行。

受区清创：患肢刷洗、消毒、铺单后，彻底清除创面污染物，修剪挫伤皮缘约2 mm，清除失活组织。找出断裂缺损的肌腱残端，并修剪其挫伤部分，予以标记断端。创面彻底止血，指骨骨折者予以内固定，根据创面大小和形状，剪取样布。

皮瓣设计：根据受区部位皮肤缺损面积，在足第2趾胫背侧设计皮瓣。皮瓣应包含第2趾胫侧趾底固有动脉、神经，切取范围远端可达趾端，近端可根据创面大小向足背沿伸，侧方尽量以趾背为主，以便切取肌腱。皮瓣近端设计“S”形手术切口，以便分离进入皮瓣内的静脉及在第1趾蹼间分离动脉、神经。

皮瓣的切取：按照设计线，切开近端皮肤向两侧锐性分离，保留进入皮瓣内的第2趾背侧静脉，结扎无关血管分支，然后在第1趾蹼间找到并分离进入皮瓣内的第2趾胫侧趾底动脉神经，如遇第1跖背动脉进入皮瓣内的趾背分支粗大者，也可以第1跖背动脉-趾背动脉为血管蒂。于皮瓣腓侧缘掀起皮瓣，切取所需长度的趾长伸肌腱，沿伸肌腱深层游离切取皮瓣，注意保持肌腱和皮瓣的正常解剖关系，防止其分离影响肌腱血供。同时注意保护骨膜的完整性，防止术后供区植皮难以存活。沿骨膜表面切取带肌腱的皮瓣，注意将分离的动脉、神经、静脉包裹于皮瓣内。

皮瓣移植：皮瓣通血良好后断蒂，为防止肌腱和皮瓣分离可适当固定几针，在显微镜下去除皮瓣蒂部多余组织结扎血管分支。将皮瓣和受区固定几针后，用无创肌腱线缝合趾长伸肌腱和手指肌腱断端，均采用“8”字缝合，断端修复牢固平整，如损伤于肌腱止点处可行止点重建术。肌腱修复完毕后进行指固有动脉-趾底固有动脉吻合，指固有神经-趾底固有神经吻合，手指背侧静脉-趾背侧静脉吻合。皮瓣供区彻底止血后，取全厚皮片植皮。

2 结果

本组21例（25指）移植带肌腱的皮瓣，术后均成活。供区植皮一期成活24趾，1趾植皮部分坏死，经换药后愈合。患者术后进行理疗和功能锻炼，随访6～22个月（平均12个月），皮瓣无明显萎缩及色素沉着，皮瓣2-PD 6～12 mm，手指外形满意，修复指关节屈伸活动恢复满意。按照肌腱修复后TAM/TPM标准评价，属优者8指、良12指、可3例、差2例，优良率80%，临床效果满意。供足植皮区质地软，无瘢痕挛缩，无破溃发生，第2趾无锤趾畸形，足部活动无影响。

3 典型病例

患者，男，20岁。因机器绞伤致右拇指背侧皮肤软组织及伸肌腱缺损。检查：右拇指近末节背侧见2.0 cm×3.0 cm皮肤软组织缺损创面，伸肌腱缺损约2.0 cm。择期在臂丛+连续硬膜外麻醉下行左环指指清创，游离带趾伸肌腱的左足第二趾皮瓣修复拇指创面术，手术顺利，供区小腿全厚皮片植皮。术后皮瓣及植皮均一期成活。术后6个月，皮瓣恢复保护性感觉，指间关节主动活动度为0°～30°；掌指关节主动活动度为0°～80°；术后12个月，皮瓣质地外形满意，皮瓣2-PD 10 mm，指间关节主动活动度为0°～40°，掌指关节主动活动度为0°～80°，按照肌腱修复后TAM/TPM标准评价属优，供区无活动障碍，行走无影响（图1）。

图1 典型病例

4 讨论

手指皮肤软组织伴肌腱缺损，修复难度较大，目前采用的方法有以下几种：带掌长肌腱的静脉皮瓣[2]、带肌腱的掌背逆性动脉岛状皮瓣[3]、带示指固有伸肌腱的皮瓣[4]等，取得了较好的临床疗效，但仍存在皮瓣感觉恢复欠佳，供区不够隐蔽等不足。修复手指复合组织缺损创面的理想皮瓣应是带血管蒂、微小化、薄型化的皮瓣，皮瓣质地接近于手指皮肤[5]，移植的肌腱其附属结构在复合皮瓣内保留正常解剖关系，能为移植的肌腱提供正常形态及滑动装置，并保证肌腱的血液供应，减少术后移植肌腱的粘连，促进肌腱及创面的愈合[6]。采用带掌长肌腱的静脉皮瓣术式，术后皮瓣的感觉恢复欠佳，并且静脉皮瓣是非生理性皮瓣，成活后质地较差，所携带的肌腱血供难以得到保证。带肌腱的手背逆行动脉岛状皮瓣和带示指固有伸肌腱的皮瓣术式，由于受血管蒂部限制，修复创面的范围有限，供区术后遗留明显的瘢痕，影响美观及功能，皮瓣的质地及感觉恢复不够理想[7]，带趾长伸肌腱的第2趾侧方皮瓣克服了以上的不足。

4.1 解剖学基础

第2趾皮瓣以趾底固有动脉为血供的生理性皮瓣，皮瓣的质地、颜色、厚度接近手指，趾底固有动脉、神经位置恒定，如遇到第1跖背动脉-趾背动脉粗大者也可以此为蒂，血管口径较粗，易于解剖，因此可以设计成游离皮瓣[8]。肌腱的营养关系到肌腱生存质量与肌腱的恢复程度，肌腱的营养主要来源于血液供应、滑液扩散、淋巴液循环，肌腱血液供应主要通过指（趾）固有动脉-弓形动脉-键钮系统进入肌腱背侧并均匀分布于肌腱表面。带趾伸肌腱的第2趾皮瓣切取时保留了肌腱和皮瓣的正常解剖关系，移植的肌腱和皮瓣间存在一个正常形态及滑动装置，从而保证了肌腱的血液供应，减少了术后移植肌腱的粘连，促进了肌腱的修复和愈合。皮瓣所携带的第2趾趾伸肌腱，其本身可作为肌腱移植的供区。此外，切取时应保留部分肌腱以预防术后垂趾。

4.2 该皮瓣的优缺点

优点：供区与受区皮肤色泽、质地、厚度与组织结构相近，术后外形丰满美观；皮瓣携带感觉神经，与受区神经精确吻合后可恢复精细感觉；皮瓣血管蒂恒定，血管口径较粗，易于解剖，不受血管变异的影响，切取简单；皮瓣本身为生理性皮瓣，不受长宽比例限制，可以根据创面形状选择切取；所带趾伸肌腱与周围组织的解剖关系正常，有良好的血液供应，术后可以有效地减少移植肌腱的粘连，促进肌腱的愈合；第2趾趾伸肌腱，其本身可作为肌腱移植的供区，术后对于供区活动影响较小；供区隐蔽，术后供区的外形及活动影响极小；只需要一个供区即可同时修复软组织和肌腱的缺损。

缺点：供区为脚癣多发区，有时无法满足急诊修复要求；术后可能因血栓形成而丧失整个皮瓣；小儿因供区血管较细，无法切取，所以不能用于儿童；如果皮片移植失败或者近侧解剖过多，可能引起严重的供区并发症；术中如过多切取肌腱，术后可能引起锤趾畸形；对于术者显微外科技术有一定的要求。

4.3 注意事项

清创必须彻底，以防止术后感染而影响皮瓣存活；在切取皮瓣时需保证肌腱和皮瓣的连续性，防止因其分离而影响肌腱的血供；供区创面保持骨膜的完整，防止植皮难以存活；需要高质量的小血管、神经吻合技术，以保证术后皮瓣成活，感觉恢复良好；根据患者恢复情况需要辅助进行理疗和功能锻炼，以达到理想的手术效果。

[1]高峻青,陈逊文,杨克非.手前臂背侧复合软组织缺损的修复与功能重建[J].中国修复重建外科杂志,2004,18:304-306.

[2]孙焕伟,童致虹,杨卫东,等.应用带掌长肌腱的静脉皮瓣修复指背皮肤软组织缺损8例[J].中华显微外科杂志,2008,31(5):397.

[3]程开明,左熙,左中男.逆行掌背动脉复合组织瓣修复手部多种组织缺损[J].中华显微外科杂志,2008,31:217-218.

[4]孙晓峰,杨战春,高煜,等.带示指固有伸肌腱皮瓣的临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(12):1201.

[5]程国良.手部皮肤覆盖原则与趋向[J].中华手外科杂志,2006, 22:257-258.

[6]杨润功,赵东升,侯树勋,等．足趾复合组织游离移植修复手指复合组织缺损[J]．中国矫形外科杂志,2003,21:1466-1468．

[7]王海文,侯瑞兴.微型皮瓣修复手指皮肤软组织缺损[J].中华手外科杂志,2006,22:273-275.

[8]侯瑞兴,巨积辉,赵强,等.游离第二足趾胫侧皮瓣修复手指指腹缺损[J].中华手外科杂志,2008,24:226-228.

Application of Free Second Toe Flap for Repair of Finger Tendon Composite Tissue Defect

LI Jianning1,JU Jihui1, JIN Guangzhe1,XIAO Bin1,ZHAO Qiang1,LIU Yuefei1,WEI Cheng1,LI Lei1,HOU Ruixing1,2.1 Department of Hand Surgery, Suzhou Ruixing Hospital,Suzhou 215128,China.2 Department of Orthopedics,The First Hospital,Suzhou University, Suzhou 215000,China.Corresponding author:HOU Ruixing.

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of the application of the second toe flap with extensor tendon in the repair and reconstruction of composite tissue defects of the fingers.MethodsA total of 21 cases and 25 fingers with tendon damaged were reconstructed with the second toe flap of extensor tendon.ResultsAll of the flaps survived,the donor area recovered by first intention in 24 toes,for one toe the planted area were partly affected by necrosis,it healed after medicine change.After 6-18 months follow up,with an average of 12 months,the flap survived well without atrophy or pigmentation. The sensor recovered at 2-PD 6-12 mm.The appearance of the fingers was good and the flection function of the injured fingers recovered satisfactorily.According to the TAM/TAF standard,8 cases were excellent,12 cases were good,3 case were medium,2 cases were bad.The excellent and good rate was 80%(excellent in 8 cases,good in 12 cases).The clinical efficacy was satisfactory.ConclusionThe application of the second toe flap with extensor tendon in the repair and reconstruction of finger tendon composite tissue defect was proved to be a good method,with the advantage of reconstruct both the skin and the muscle tendon in one stage operation.

Finger;Injury;Tendon;composite tissue;Flap

R622+.2

A

1673－0364（2009）04－0215－03

2009年5月5日；

2009年6月30日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.08.010

215128江苏省苏州市苏州瑞兴医院手外科（李建宁，巨积辉，金光哲，肖斌，赵强，刘跃飞，魏诚，李雷，侯瑞兴）；215000江苏省苏州市苏州大学第一医院骨科（侯瑞兴）。

侯瑞兴。