混合环形外固定支架治疗老年人胫骨下端开放性骨折

章 暐 邹 剑 曾炳芳

混合环形外固定支架治疗老年人胫骨下端开放性骨折

章 暐 邹 剑 曾炳芳

目的胫骨远端骨折为高能量骨折，其治疗极为棘手，尤其对于开放性胫骨远端的治疗尤为困难。我们采用混合环形外固定支架治疗老年人胫骨下端未移位开放性骨折，评价其临床治疗效果及并发症的发生。方法本组共11例，骨折类型为局限于胫骨下端干骺端骨折或累及踝关节但关节面平整者，均采用混合环形外固定支架进行治疗。如患者存在腓骨骨折，则采用常规手术方法1／3管型钢板固定腓骨，之后作环形混合外固定支架进行固定。术后抬高患肢，鼓励做脚趾的活动和踝关节的活动。术后1个月随访复查，术后2两个月进行负重训练。结果11例患者均得到随访，随访时间为12～24个月（平均14.6个月）。开始负重时间为术后6周～12个月（平均3.9个月）。住院时间为14～60 d（平均20.5 d）。骨折愈合时间为术后4～10个月（平均7.3个月）。所有患者均未出现深部感染，没有骨外露。2例患者出现原伤口感染，经过换药治疗后感染控制，自行愈合。所有患者的踝关节主、被动活动均未受限。拆除外支架时间为术后8～14个月（平均10.5个月）。拆除外支架后没有病例出现再次骨折。结论环形混合外固定支架是治疗胫骨下端未移位开放性骨折的一种较为理想和可靠的方法。

骨折胫骨下端外固定支架

胫骨远端骨折的治疗极为棘手，关节内骨折、Pilon骨折，均属于高能量骨折，骨科医生在处理骨折的同时，还需考虑周围软组织的损伤情况[1-2]。而面对开放性胫骨远端骨折，医生将面临更为严峻的挑战。从解剖学角度分析，胫骨上端有丰富的软组织覆盖，胫骨下端软组织覆盖较少，一旦发生骨折常合并局部皮肤及软组织损伤，且开放骨折往往导致骨折端与外界相通。由于局部皮肤软组织较少且周围血供较差，对开放胫骨远端骨折采用传统的切开复位钢板内固定常常导致手术时间延长、周围皮肤坏死、钢板外露、感染等并发症。但以上这些情况将因为有限切开及外固定技术的提高而得到改善[1-4]。

Orthofix环形支架的优势在于，通过张力穿刺钢丝穿过小骨块，并收紧来固定骨头。这种固定对于胫骨远端的小碎片特别有效，且不需要通过超踝关节装置固定，从而可使踝关节进行小范围的活动[2，4-6]。我们从2004年1月到2005年12月用混合环形外固定支架固定，治疗了11例老年人胫骨下端开放性骨折，取得了良好治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共11例，男3例，女8例；年龄65～78岁，平均73.6岁。直接暴力损伤6例，间接暴力损伤5例。左侧4例，右侧7例。均为开放性骨折。骨折类型为局限于胫骨下端干骺端骨折或累及踝关节但关节面平整者，同时不伴有局部皮肤软组织的缺损，没有明显的骨缺损。

1.2 手术方法

患者入院后对伤口进行清创缝合，同时行患肢跟骨牵引。术前排除明显手术禁忌。通过伤口换药，待患肢肿胀消退，伤口感染控制后行延迟手术。手术时采用腰麻或硬膜外麻醉，患者仰卧体位，大腿根部上气囊止血带，骨折局部再行彻底的清创，尽量保护局部的软组织和骨的血供，并清除骨折断端内的软组织。

如患者合并腓骨骨折，则采用常规手术方法行1／3管型钢板固定腓骨，之后作环形混合外固定支架进行固定。首先从胫骨的后外向前内方向，距离踝关节面0.5～1 cm，平行于踝关节面，打入第1根克氏针，注意从胫骨前肌的内侧出针而避免损伤胫前血管；然后由胫骨后内向前外方向，贴着胫骨的后缘于胫后血管的前方打入与第1根克氏针相交叉的第2根克氏针，从趾长伸肌外侧穿出，两根克氏针在胫骨内相交叉，夹角约60°～70°，然后于第1根克氏针稍上方约1 cm处同样方向，与第1根平行地打入第3根克氏针，注意克氏针打入的时候必须通过环形支架上的针孔，打好后通过锁扣安置到环形支架上，并用张力器将克氏针收紧张力到300 N并锁紧固定。然后在骨折上端打入3枚螺钉，于胫骨的前内侧表面，垂直于骨面，方向是从胫骨的前内往后内方向，然后将环形支架安装好并锁紧。整个过程在C臂型X线机的监测下进行，保证骨折复位达到手术目的。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，麻醉过后就鼓励患者行脚趾和踝关节的活动，术后静脉点滴广谱抗生素3～5 d，伤口每天换药，术后2周拆线，1个月后随访复查，术后2个月进行负重训练。

2 结果

11例患者均得到随访，随访时间为12～24个月（平均14.6个月）。开始负重时间为术后6周～12个月（平均3.9个月）。住院日为14～60 d（平均20.5 d）。骨折愈合时间为术后4～10个月（平均7.3个月）。所有患者均未出现深部感染，没有骨外露。2例患者出现原伤口感染，经过换药治疗后感染控制，自行愈合。所有患者的踝关节主、被动活动均未受限。拆除外支架时间为术后8～14个月（平均10.5个月）。拆除外支架后没有病例出现再次骨折。

3 讨论

胫骨远端骨折大多为高能量骨折。胫骨下端只有皮肤、皮下组织及肌腱覆盖，软组织较少，因此一旦发生骨折合并有皮肤软组织的破裂，就形成了开放性骨折；同时由于血供较差，所以骨折固定和骨折愈合较困难[2-3]。如果选择钢板内固定来固定骨折显然是不适宜的，发生感染和骨折不愈合等因素导致内固定风险极大，因为即便是在在闭合性骨折中，采用钢板内固定骨折而继发感染和骨折不愈合，最终导致固定失败的病例也不少见。其原因可能在于对浅在的皮肤软组织的评估的不当，手术时机的选择不当，手术时间过长或者局部剥离损伤大，再加上胫骨下端的局部容量又小，皮肤软组织少，血供差而导致并发症的产生。过去我们也有采用单纯或结合有限内固定的单侧外固定支架超关节固定，由于跟骨是松质骨和超关节的固定，因此对于骨折的固定是不确实的，由于胫骨下端的骨折愈合时间比较长，因此在骨折愈合以前跟骨上的外支架固定螺钉已经松动，再加上长时间的超关节固定不仅影响踝关节功能，而且不运动的结果会直接导致局部严重的骨质疏松，而进一步影响骨折的固定和愈合。

采用混合环形外固定支架固定的胫骨下端开放性骨折，伤口均能Ⅰ期愈合或者经过换药处理以后达到愈合，踝关节功能良好，并且骨折均能愈合。之所以有这样良好的结果，我们认为由于采用混合环形外固定支架的固定具有对骨折固定确实，对骨折局部的血供影响干预少，而且解放了踝关节可以进行早期的功能操练，由于其力学性能稳定，相较于钢板固定的偏心性，其固定更趋稳定，从而可以更早地进行负重锻炼，而早期的功能锻炼不仅不影响踝关节的功能康复，而且能促进骨折愈合。本术式要求尽早进行彻底清创，尽量保护局部的皮肤软组织和骨折块残存的血供，清除嵌入骨折断端的软组织另外，在手术过程中要进行全程的C臂型X线机监测，保证关节面平整，纠正骨折缩短和成角旋转畸形，克氏针要平行于关节面打入，克氏针间的夹角应在60°～70°，应靠近胫骨的中央进行交叉，并且避开神经血管和肌腱，这样固定后，力学性能稳定，且不妨碍后期的功能锻炼。虽然混合环形外固定支架手术操作要求较高，进口支架体积稍大，且价格较为昂贵，但是本组病例的研究结果表明，环形混合外固定支架是治疗胫骨下端开放性骨折的一种较为理想和可靠的方法。

[1]Voor M,Antoci V,Kam B,et al.Hybrid external fixation of proximal tibia fractures:biomechanical analysis of four commercial systems [J].Orthopedics,2007,30(12):1033-1038.

[2]Ristiniemi J.External fixation of tibial pilon fractures and fracture healing[J].Acta Orthop,2007,78(326):5-9.

[3]Aggarwal AK,Nagi ON.Hybrid external fixation in periarticular tibial fractures.Good final outcome in 56 patients[J].Acta Orthop Belg,2006,72(4):434-440.

[4]Ristiniemi J,Flinkkila T,Hyvonen P,et al.Two-ring hybrid external fixation of distal tibial fractures:a review of 47 cases[J].J Trauma, 2007,62(1):174-183.

[5]Bacon S,Smith WR,Morgan SJ,et al.A retrospective analysis of comminuted intra-articular fractures of the tibial plafond:open reduction and internal fixation versus external Ilizarov fixation [J].Injury,2008,39(2):196-202.

[6]Keeling JJ,Gwinn DE,Tintle SM,et al.Short-term outcomes of severe open wartime tibial fractures treated with ring external fixation[J].J Bone Joint Surg[Am],2008,90(12):2643-2651.

Clinical Application of Hybrid External Fixation in the Treatment of Distal Tibia Fractures

ZHANG Wei,ZOU Jian, ZENG Bingfang.
Orthopedics Department,Shanghai Sixth People′s Hospital,Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200233,China.

ObjectiveThe treatment of distal tibial fractures caused by high energy,are more difficult,especially to open fractures.In this research,we used hybrid external fixation frames to treat un-displacement open fractures of distal tibia of elder people.The clinical therapeutic effect and complication were evaluated.MethodsFrom 2004.1 to 2005.12,11 patients(3 males,8 females;age,65-78 years)with distal tibia fractures underwent the hybrid external fixation.Results The period of follow-up ranged from 12 to 24 months(average 14.6 months).Weight bearing began at 6 weeks to 12 months postoperatively(average 3.9 months).The time of hospitalization was 14 to 60 days(average 20.5 days).The time of bone healing was 4 to 10 months postoperatively(average 7.3 months).All the patients obtained healing by first intention,apart from 2 patients who had primary wound infection and healed after proper treatment.There was no limitation of initiative or passive motion in ankle joint.The time of pulling out of external fixations was 8 to 14 months postoperatively(average 10.5 months).After pulling out of external fixations,no tibia fractures occurred.ConclusionHybrid external fixation is a kind of effective and reliable treatment for un-displacemnet open fractures of distal tibia.

Fracture;Distal tibia;External fixation

R683.42

A

1673－0364（2009）－02－0105－03

2009年1月21日；

2009年3月1日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.04.015

200233上海市上海交通大学医学院附属第六人民医院骨科。