鼻尖鼻小柱瓣推进鼻尖延长术

韦 敏 赵嘉琦 詹明坤

鼻尖鼻小柱瓣推进鼻尖延长术

韦 敏 赵嘉琦 詹明坤

目的单纯假体植入隆鼻只能增加鼻梁高度，很难改善鼻尖上翘，探讨采用鼻尖鼻小柱瓣推进行鼻尖延长术的效果。方法57例鼻梁低平伴鼻尖上翘患者，采用鼻外切口开放式入路，鼻尖鼻小柱瓣向鼻尖推进使皮肤软组织松解，采用自体耳廓软骨鼻尖移植和人工复合型材料植入，进行鼻尖延长整形。结果所有患者切口Ⅰ期愈合，鼻尖平均延长5.2 mm，术后效果满意。经过6～12个月的随访，发现瘢痕隐蔽，鼻外形美观，鼻、面关系协调，无其他相关并发症。结论鼻尖鼻小柱瓣推进可有效延长鼻尖，是改善鼻梁低平伴鼻尖上翘的良好方法。

鼻尖上翘鼻尖鼻小柱瓣鼻尖延长耳廓软骨

在隆鼻美容中，有很大一部分人不仅存在鼻根低平、鼻梁低凹，还有鼻尖过度上翘的特点，这些特点使实际鼻长或外观鼻长不足，有些还伴有鼻唇角过大、鼻翼宽大、鼻面比例及鼻长宽比例失调，称为鼻尖上翘畸形，以区别于鞍鼻畸形等的“短鼻”畸形。这类患者若仅予以单纯的鼻假体植入隆鼻术，难以获得理想的手术效果，术后鼻外形生硬不自然、鼻尖上翘、鼻孔更加外露或发生假体外露等情况。因此，我们针对这类患者采用鼻外切口入路，鼻尖鼻小柱瓣向鼻尖推进使皮肤软组织松解，材料植入及自体耳廓软骨鼻尖移植进行鼻尖美容术，效果满意。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组57例，女51例，男6例，平均年龄26岁。其中先天性42例，医源性（即隆鼻术后）15例。均为不同程度的鼻梁低平、鼻尖过度上翘。

1.2 数码标准摄影和测量

统一采光照明模式，淡绿色背景条件下，2.20 m摄影距离，用AF-S VR Micro-Nikkor 105 mm f/2.8 G镜头和Nikon D200相机拍照，用Adobe photoshop和Auto CAD软件的测量模块进行照片测量，明确是否存在鼻根低平、鼻梁低凹、鼻尖过度上翘以及严重程度，结合患者意愿，决定最终手术方案。

1.3 手术方法

1.3.1 麻醉

2%盐酸利多卡因加肾上腺素（1∶200 000），在切口、手术操作层次内注射行局部浸润麻醉。

1.3.2 取耳甲腔软骨术

取耳甲腔相对应位置的颅耳沟切口（长2 cm），掀起皮肤和软骨膜，暴露需要切取的耳甲软骨，切开软骨，剥离软骨膜，取耳甲软骨，大小1.0 cm×1.0 cm，若有需要可取1.5 cm×1.5 cm，置于生理盐水中备用，切口用3-0丝线直接拉拢缝合。

1.3.3 假体制备

本组病例植入人工材料均采用膨体聚四氟乙烯，在局麻药注射之前，先在鼻部标出正中线，设计鼻根和鼻尖位置，然后立刻进行人工植入体材料的雕刻，根据受术者鼻子的具体情况调整假体的长度、厚度、宽度、弧度，特别是鼻尖处的厚度和角度。参考术前设计，修剪备用耳廓软骨至合适大小，缝合于鼻假体鼻尖位置，制备成复合植入体，完成后浸于氯霉素溶液中备用。

1.3.4 鼻整形手术径路和鼻尖鼻小柱皮瓣的制备

鼻小柱底部与上唇人中凹连接处设计“V”型切口、鼻小柱两侧边缘切口、两侧鼻孔缘内上份的前庭皮肤切口，所有切口连起来；眼科剪将软骨与皮肤、皮下筋膜肌肉层分离，暴露范围上达侧鼻软骨下部，下为大翼软骨内侧脚全部，两侧可达大翼软骨外侧脚，掀起鼻小柱、鼻尖皮肤，形成鼻尖鼻小柱皮瓣。用骨膜剥离器置鼻梁结构中线部位，即两侧鼻骨、侧鼻软骨、鼻中隔在鼻背中线交汇连接处，向头端推开软骨膜、骨膜附着，注意勿向两侧偏移，最上点为设计鼻根点的位置，无需超越。细长组织剪插入上述鼻背腔隙内在中线两旁作对称钝性分离，制备放置植入体的腔袋。

1.3.5 鼻尖整形

将鼻尖皮瓣用双齿拉钩牵开，将复合植入体平整送入预制好的腔袋内，覆盖鼻尖皮瓣，观察外形效果，根据需要对植入体稍加修剪、雕刻，外形满意后，将植入体的鼻小柱部与大翼软骨内侧脚缝合固定。

1.3.6 缝合

将鼻尖鼻小柱皮瓣向鼻尖推进，无张力覆盖复合植入体鼻尖部分，将皮瓣远端固定于鼻小柱下端，鼻小柱下近上唇处V形切口作Y形直接拉拢缝合，一般两针即可，其余切口准确对位缝合。

1.4 术后处理

切口部位涂抗生素药膏，无菌纱布卷填塞两侧鼻孔，口服抗生素3 d，术后6 d拆线，嘱受术者在1～2个月内勿带框架眼镜。

2 结果

本组57例，术后切口Ⅰ期愈合，无并发症出现，鼻长度增加3～9 mm，平均5.2 mm，鼻尖高度增加0.7～4.2 mm，平均2.9 mm。术后患者鼻梁挺拔、鼻尖高挺，随访1～3个月，患者对外形满意，切口瘢痕可以接受（图1）。

图1 手术前后对照（左：术前；右：术后）

3 讨论

3.1 设计鼻尖鼻小柱瓣切口入路

本术式要求患者能接受鼻小柱底部切口瘢痕，因所涉及的操作较单纯隆鼻术多，为了尽量在鼻尖结构不变形又能看清鼻内结构的条件下手术，我们首选鼻外切口入路[1－2]。因大多数病例都需延长鼻尖皮肤组织量，而鼻背部皮肤移动度有限，瘢痕明显，故在鼻小柱底部和上唇交界处做“V”形切口[3－5]，且不原位缝合，而是将鼻小柱皮瓣向鼻尖方向推进合适距离后作“Y”形缝合，用以增加鼻尖鼻小柱皮肤软组织量，充分解除鼻尖皮肤张力，以无张力覆盖鼻尖植入物为原则，其余切口准确对位缝合，鼻孔形状对称性佳。该方法优点：①为抬高、延长的鼻尖部提供了充足的皮肤软组织量，可消除鼻尖皮肤张力；②充分暴露鼻尖结构，手术视野良好；③术后鼻型竖直，两侧鼻孔底部之间的距离略缩短；④瘢痕隐蔽，可被患者接受；⑤操作简便。缺点：鼻小柱可能因瘢痕收缩而变细窄，鼻孔形状轻度不对称，但可被患者接受。

3.2 鼻延长

单纯隆鼻术时若较大幅度延长鼻尖，将造成鼻尖皮肤张力过大，导致术后鼻尖皮肤发红、变薄，或鼻尖点偏移，更严重者将造成鼻尖皮肤穿破、假体外露等。如果发生假体鼻尖部向上移位，或鼻尖皮肤瘢痕愈合后挛缩，则加重短鼻畸形。我们在鼻尖皮肤下加垫一块自体软骨，具有以下作用：①可使植入体的实际长度增加；②因鼻尖皮肤下是自体软骨组织，可与皮肤建立良好的血运关系，即便鼻尖皮肤张力较大，皮肤损坏的风险也较小；③耳甲软骨较柔软，易于雕刻，可使得鼻尖形态更自然；④耳甲软骨供区量充足，必要时可在鼻尖部加垫两层耳甲软骨；⑤鼻梁部植入体可通过上移鼻根点的位置来造成进一步延长鼻外形的视觉效果。

在掀起鼻小柱皮瓣时通常会发生鼻小柱基底部出血，来自鼻小柱动、靜脉，另有外侧脚部的出血来自侧鼻动、静脉，如果压迫法不能有效止血，可以用电凝或结扎法止血，不必担心会造成术后术区血运障碍。但是，鼻小柱皮瓣上禁用电凝止血，夹持需轻柔小心，过度损伤会导致术后鼻小柱皮肤瘢痕明显，甚至鼻小柱皮肤坏死。

V-Y推进法延长的是鼻小柱皮肤的实际长度，而非强行拉长鼻小柱皮肤，几乎无张力，不影响血运。鼻小柱、鼻尖皮肤有恒定的血供来源，鼻小柱皮瓣的长宽例小于2.5∶1，不会造成皮瓣坏死[6]。

鼻小柱底部“V”形切口并不原位缝合，而是将鼻小柱皮瓣上推合适距离后缝合，用以延长鼻小柱，充分解除鼻尖皮肤张力，上唇处“V”形切口直接拉拢缝合，一般2～3针即可，其余切口准确对位缝合，鼻孔形状的对称性佳。

3.3 鼻尖形态

本组中，通常可看到大翼软骨穹窿部钝圆、穹窿间夹角较大，将两侧穹窿部向中间拉拢作水平褥式缝合，可有效减少穹隆弧宽度，缩小穹隆分离角，增加穹隆凸度，抬高鼻尖[3，5－7]。鼻尖缩窄后，鼻长宽比值变大，造成视觉延长，甚至可造成轻度鹰钩鼻的挺拔感。由于国人的鼻尖皮肤普遍较肥厚，横向组织量较富余，而鼻尖软骨结构发育较薄弱，如果仅以穹窿间拉拢缝合法，而不植入人工假体，当覆盖上皮肤后，可能内部结构仍显空虚，不够丰满，鼻尖重塑的效果不能充分体现出来，所以应植入人工假体来进一步增高鼻尖内部结构。此外，鼻尖区增高后，鼻尖上区会有明显的凹陷，鼻背侧面弧度的连续性不佳，通过植入人工鼻假体，能使鼻背弧度更流畅，外形更挺拔，况且这类患者几乎都需要抬高鼻梁[3，8]。我们将植入体鼻小柱部与鼻尖部行折叠缝合后，“L”形植入体的转折角更加尖锐，鼻尖部可更加向前下方突出，另外我们还将植入体短脚缝合在大翼软骨内侧脚上，进一步加强假体的稳定性，使得术后鼻尖点偏移的可能性很小。

3.4 鼻孔形态

本术式通过鼻尖鼻小柱瓣的推进，使得鼻型更竖直，正面观时，鼻孔露出度减少1／3～1／2，整体感觉更佳。

3.5 创伤小，操作难度较低

在其他的鼻延长术式中，常涉及到肋骨或中隔软骨的取用、移植，大翼软骨与侧鼻软骨间连接的松解断裂等，术式较为复杂，手术时间较长，创伤大，难以普遍推广应用，且因涉及较多具有重要支持作用的结构的损伤，并发症也相应较多。本术式以耳甲软骨移植，供区充足，术式简单易学，术后供区不良后果少[9]，患者普遍可以接受。最重要的是国人的鼻尖软骨发育普遍较薄弱，而本术式减少了鼻尖支持结构的损伤，使得发生各种并发症的风险降低，并且操作可逆，只需将植入物取出即可恢复术前形态。

本术式可有效延长鼻尖，纠正鼻尖上翘畸形，操作较简单，安全性较高，值得推广。

1洪志坚,陈一飞.直视下的鼻尖部美容外科手术[J].中国实用美容整形外科杂志,2004,15(3):148-149.

2Barton FE Jr,Gruber RP,Tebbetts JB.Panel discussion:open rhinoplasty[J].Perspect Plast Surg,1991,5:55-66.

3刘济生,韦敏.30例低平鼻尖的整形效果分析[J].苏州大学学报医学版,2005,25(3):540-542.

4钟德才.鼻整形美容术直视切口的设计与应用[J].中华整形烧伤外科杂志,1995,11(5):383-384.

5刘翠云,刘向东,易传勋.先天性低鼻综合整复治疗[J].中华整形外科杂志,2006,22(2):154-155.

6Rohrich RJ,Adams WP Jr.The boxy nasal tip:classification and management based on alar cartilage suturing techniques[J].Plast Reconstr Surg,2001,107(7):1849-1863.

7邢新,宋建星,欧阳天祥,等.应用鼻翼软骨缝合技术矫正球形与方形鼻尖[J].实用美容整形外科杂志,2002,13(6):283-285.

8洪志坚,林梅,汪涌,等.帽状膨体聚四氟乙烯植入鼻尖成形术的临床应用[J].中华整形外科杂志,2002,18(2):53-54.

9Murrell GL.Auricular cartilage grafts and nasal surgery[J]. Laryngoscope,2004,114(12):2092-2102.

Augmentation of Nasal Tip by Using Tip-Columnella Sliding Flap

WEI Min,ZHAO Jiaqi,Zhan Mingkun.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200011,China.

ObjectiveTo investigate the method on the treatment of tip augmentation by using tip-columnella sliding flap.MethodsFifty eight patients with short nose were included in this study.The tip-columnella sliding flap was used to correct the deformity.The nasal tip was lengthened by advanced flap.The conchal cartilage was placed to improve the length. ResultsThe flaps survived completely in 57 cases.The length of nasal tip had been improved averagely 5.2 mm.Patients were followed up for 6-12 months,satisfactory results were obtained and no recurrences were appearance.ConclusionThe tip-columnella sliding flap with tip graft is effective way to improve the length of nasal tip.

Nasal tip;Over-rotation;Tip-columnella flap;Nasal tip lengthening;Auricular cartilage

R622

A

1673－0364（2009）－02－0092－03

2008年10月21日；

2009年1月19日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.04.009

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。