急性肺栓塞的临床诊断

王秀芹　王光海

[中图分类号]R563.5[文献标识码]C[文章编号]1672-4208(2009)18-0009-02

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolosm，FIE)为急性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。急性PE是临床急危重症之一，病死率高，若未接受治疗，其3个月内的病死率为15％，伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞病死率更高，可达30％以上。

1高危因素

肺栓塞的高危因素包括：长期卧床或活动减少：血栓性深静脉炎和深静脉血栓(DVT)；心肺疾病，最常见的心房纤颤、心力衰竭合并风湿性心脏病、冠心病，肺心病也易合并肺栓塞，右心房(室)附壁血栓脱落可致肺栓塞，感染性心内膜炎赘生物脱落也可成为炎性栓子；创伤(常见于骨折)、软组织损伤、烧伤等；服用避孕药妇女；静脉使用雌激素等均可诱发肺栓塞。近来肿瘤和肺栓塞间的关系也受到人们的重视。

2症状和体征

对于存在易患因素的肺栓塞患者，临床上一旦出现下列症状和体征者，应高度考虑肺栓塞的可能：典型的PE三联征(不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血)；不明原因的急性右心衰竭或休克；肺动脉瓣区收缩期杂音、肺动脉瓣第二心音亢进。由于典型的PE三联征患者不足1／3，因此重视PE的症状和体征十分重要。PE的临床症状中，呼吸困难占84％，以原因不明的劳力性呼吸困难最常见，主要表现为气短和呼吸频率加快，呼吸困难可为一时性的，也可持续存在，但端坐呼吸并不多见，这与心衰的表现不同，大多数肺栓塞患者由于栓塞面积较小，有时只出现突发呼吸困难或呼吸频率加快。有些患者可无症状及体征，当临床上出现难以解释的呼吸困难或呼吸频率加快时，应考虑肺栓塞的可能性。肺栓塞的临床表现主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，依栓子大小及心肺功能状态而表现不同。大栓子表现为急性、致命性发病，较小栓子者表现为晕厥，非常小的栓子阻塞末梢肺血管，仅可引起短暂的胸膜痛。目前，血流动力学改变程度是病情评价的主要指标，血流动力学不稳定被认为是急性肺栓塞时预后较差的早期可靠指标，而伴有休克的患者病死率是其他患者的3-7倍。

3辅助检查

3.1疑诊PIE

3.1.1 D-二聚体肿瘤、创伤、心脑血管病、恶性肿瘤、感染性疾病及年龄等诸多因素均可使D-二聚体升高，研究表明D-二聚体>500μg／L对肺栓塞的阳性预计值较低，不能用来作为肺栓塞的特性诊断指标，但D-二聚体<500μg／L，可基本排除急性肺栓塞，是个非常有效的肺栓塞排除指标。

3.1.2动脉血气分析PTE典型的动脉血气分析表现是低氧血症、低碳酸血症和肺泡动脉血氧分压差增大，也有部分确诊PTE的患者血气分析正常，因此血气分析异常有提示诊断意义，但血气分析正常不能排除PTE。

3.1.3心电图70％以上的患者表现为心电图的异常，但无特异性，结合临床症状和体征，可作为初步筛选肺栓塞的常规检查方法，心电图表现：(1)SIQⅢTⅢ图形(I导联S波加深，Ⅲ导联出现Q／q波及T波倒置)；(2)QRS波电轴右偏；(3)完全性或不完全性右束支传导阻滞；(4)右胸导联T波倒置。其中以(1)(4)最为重要，肺栓塞的早期心电图表现为T波倒置(68％-75％)且与栓塞程度有良好的相关性。年龄较大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同时心电图一些导联出现T波改变，易首先考虑“冠心病、心绞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困难，血气分析及放射性核素肺扫描常常能有助于诊断，注意与急性冠脉综合征相鉴别。

3.1.4胸片PTE的X线胸片表现多种多样，也可无任何异常表现，极易漏诊和误诊，胸部X线检查的主要目的是除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛，如出现典型楔形阴影和(或)胸腔积液对诊断帮助较大，但无助于确诊或排除诊断。

3.1.5超声心动图在提示诊断和除外其他心血管疾患方面超生心动图有重要价值，并能预测肺栓塞的预后和疗效。超声心动图主要从直接征象和间接征象两方面提供肺栓塞诊断依据。直接征象显示右心房、右心室和肺动脉内血栓，一旦发现直接征象。结合临床，即可确诊肺栓塞。间接征象主要表现为右心负荷过重与肺动脉高压，但不能作为诊断肺栓塞的直接依据。

3.2确诊PTE

3.2.1 CT肺血管造影(CT and pulmonary arteriog-raphy,CTPA)CTPA是目前最常用的PTE确诊手段。能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。CTPA是肺栓塞安全、快捷、经济、敏感性高且特异性强的无创诊断方法，对临床判断病程、治疗方法选择及疗效判定均有重要价值，可以部分替代核素肺扫描及肺动脉造影。

3.2.2核素肺灌注／通气显像PTE时肺动脉堵塞，但局部支气管通畅，其通气显像正常或者基本正常，呈典型V/O(肺通气／灌注)显像不匹配。灌注缺损但通气正常是PTE的特征表现。肺通气显像异常／灌注无缺损或肺通气，灌注显像均正常者可除外症状性PTE。因此，核素肺灌注，通气显像是肺动脉栓塞最重要的筛选和诊断方法。

3.2.3磁共振成像(MRI)其影像特征类似导管造影，对段以上肺动脉内栓子的诊断敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，成为检查临床怀疑肺栓塞患者的有效手段。与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于碘造影剂过敏的患者，具有潜在识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。而且能够观察肺栓塞的血流动力学及肺动脉压的变化。

3.2.4肺动脉造影这是肺栓塞诊断的“金标准”，是经典的有创诊断方法，其敏感度为98％。特异度为95％-98％。有价值的征象是：肺动脉内充盈缺损、肺动脉分支完全阻塞(截断现象)、肺野无血流灌注、肺动脉分支充盈和排空延迟。如果具有严重的症状，而其他无创性检查不能够确诊肺栓塞，则必须进行此项检查。但由于其创伤相对较大。操作复杂，因而在临床应用时有一定局限性，不作为首选检查，仅用于复杂病例的鉴别诊断。

PTE的临床表现多样，缺乏特性，有些患者可无症状及体征。对有疑似表现，特别是高危人群中出现用常见的心肺疾病难以解释的呼吸困难、憋喘、紫绀、胸痛、晕厥和休克时，要及时警惕发生PTE的可能，提高PTE诊断意识，仔细搜集病史及认真的体格检查，进行相关的实验室及影像学检查，认真鉴别诊断，必要时给予试验性治疗。以提高PTE的诊断率，减少误诊和漏诊。