社区卫生服务机构与医院的协作关系探讨

黄鹤妹

[中图分类号]R197.1[文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2009)18-0001-02

国务院在《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中提出，到2010年全国地级以上城市和有条件的县级市均要建立比较完善的城市社区卫生服务体系。社区卫生服务机构与医院的分工协作，是构建新型城市卫生服务体系的重要环节，公立医院与社区卫生机构之间如何分工协作，采取什么样的模式协作，是我们需要重点研究的问题。

1背景分析

在备受关注的新医改中，社区卫生服务体系不但被定义为基层公共卫生服务的主要提供者，还要负责常见病，多发病和慢性病的初级诊疗任务。长期以来，国内存在着各类城区基层卫生服务体系，如基层门诊部，但由于患者可随时前往大医院就医，政府在发展战略上也更重视大医院，基层卫生机构的作用受到抑制。在西方发达国家普遍开展了社区首诊制。这是一种分级医疗的模式，主要是为了理性的利用医疗资源和医疗服务，合理降低医疗成本和医疗费用。中国的城市社区卫生机构和大医院之间缺少制度化的分工，同时社区卫生机构与大医院的竞争患者的过程中又处于劣势，这是中国医疗体制的一个重大结构性问题。

2社区卫生服务机构与医院之间关系模式

基于积极推进社区卫生服务快速持续发展这一中心，卫生部鼓励各种模式的探索。现概括为以下四种模式。

2.1医院支援社区模式即社区卫生机构由政府主办和管理，医院与社区卫生机构通过签订协议进行分工协作。政府对医院给予经费补偿，精神鼓励，对分工协作的工作目标和完成进行考核，医保制度也进行相应的约束和补贴。

2.2院办院管模式

即医院与社区卫生机构同属一个医疗集团或医院直接举办社区卫生服务机构，社区卫生机构接受医院的领导，统一调配相关资源，双向转诊比较顺畅。但社区很容易变成公立医院的另一种门诊。强调入院率，轻视疾病的预防，保健，社区六位一体的职能难以保障。

2.3托管模式即在坚持社区卫生机构公益性质，隶属关系，人员身份、职责，政府财政投入政策等不变的前提下，将社区卫生机构的行政、人事和经营决策权委托给医院。这与院办院管模式相类似。

2.4松散式模式即以短期利益为导向，分工协作工作缺乏相关政策和制度支持，工作随意性强，如派一名专家出诊给多少钱，转诊一名病人给多少钱。当地社区卫生服务体制没有很好的建立，医院对社区卫生服务工作的认识程度不够时，比较容易采取本种模式。

3典型模式——社区卫生服务共同体

在北京、江苏、武汉等作为试点的地区，政府主导下的医院支援社区模式被认为是现阶段比较合理和可行的模式。以北京为例，到2008年10月，北京已建成317个社区卫生服务中心和2907个社区卫生服务站。其中约3／4由政府主办，1／4由非政府机构举办。医院支援社区模式的主要做法是：由区政府主导，建立社区卫生服务共同体，社区卫生服务机构实行“收支两条线管理”和“零差率”售药管理。社区卫生服务共同体的具体内容是不同级别、种类医疗卫生相关组织机构和医务人员间功能、活动和运作通过拥有或结盟等形式进行协调整合，为服务对象提供高效、安全、优质、无缝隙的一体化健康及疾病相关服务。它的目的主要有五项：追求无缝隙、综合的医疗保健服务、提高服务效率、改善医疗安全和医疗质量、控制医疗开支、促进不同医疗机构医务人员的协调合作。北京市西城区医疗卫生服务共同体的启动是在2007年由北京市西城区人民政府、北京市卫生局、北京大学人民医院共同组织启动。共同体包含多家公立三级甲医院，区级医院、多家社区中心，能够满足公立医疗保险(城镇职工、城镇居民、农村居民)和商业医疗保险多层次人群需求。社区卫生机构负责健康管理、疾病预防、公共卫生、计划生育、个体健康教育、基本医疗、初步诊断、取药、慢病康复、预约医生。区级医院负责慢病诊治与康复、健康教育指导咨询、亚健康干预、康复医疗实施。三级甲医院负责急诊绿色通道、疑难急重门诊住院、健康教育方案指定康复方案指定与技术指导健康维护方案制定。社区卫生服务发展将最终形成正三角的服务体系：社区卫生服务机构是基础，它提供社区服务，实现医生、私人诊所和社区医疗中心的全面合作，主要接待门诊病人；区级等小型医院在中间，它提供常见病、多发病和普通医疗服务：大型医院在最上层，它提供疑难病治疗和医学教学和研究。

4存在的问题

虽然各地对社区卫生工作进行了很多有益的探索，也取得了较多的经验和成效，但社区卫生机构与公立医院之间的分工协作仍存在很多问题。社区医务人员短缺。难以起到看门人的作用。全科医生是社区卫生工作的核心，但有关报道显示至2007年全国注册的全科医师只有6321名。这些人对于社区卫生工作来说是杯水车薪，根本负担不了如此庞大的社区工作，起不到看门人的作用。

4.1公立医院对社区卫生工作缺乏积极性公立医院限于现有的政府对医院经费投入不足，医院实行自收自支模式，医院内部多执行绩效考核制度，社区卫生工作的无偿性使医院对社区工作缺乏动力。医务人员的科研教学工作压力大，与个人职称薪酬挂钩，社区卫生工作以预防保健为主，偏向简单的常见病，对于科研教学工作帮助不大，医务人员对社区卫生工作投入的精力不足。

4.2收支两条线的财务管理方式仍存在争议首先现有的收支两条线制度在全国试行较多，也起到了很好的作用，对于富裕地区的政府来说，能够承受财政压力，要在全国所有地区推行时，地区财政状况不同，未必能全部执行。其次这种财务管理制度缺乏提高社区卫生服务机构的工作积极性因素，对于社区卫生工作的数量和质量没有提出要求。

4.3社区卫生工作的相关配套制度仍需完善社区卫生服务机构与医院之间的各项制度是确保工作顺利进行的保障。存在缺陷的制度主要有：双向转诊制度没有明确的标准，现在以向上转诊为主，向下转诊较少；双方分工协作的质量控制考核办法较为简单笼统，职责权利责任区分不明确：政府缺乏对合作双方的有效制约机制和奖惩措施。政府的年终考核结果对于合作双方尤其是医院来说相关性不强，对医院的年终考评和奖惩没有多少实际效果。

5建议

强化政府主导作用，协调政府各有关部门积极参与，在政策和资金上给予支持，调动和保护公立医院的积极性。社区卫生服务机构和公立医院之间应定位准确，分工合理，制定相应的管理考核办法。政府应建立完美的全科医师教育、培训、执业体系，提高全科医师薪酬水平，采取有力措施鼓励高水平的专科医师向全科医师转行，

总之，社区卫生服务发展实际上也是医疗体制改革迈出的重要一步，构建城市医疗卫生服务体系就是要构建以社区卫生服务为基础，社区卫生服务与医院和预防保健机构分工合理、紧密合作的两层双向的城市卫生服务体系。