建立基本医疗保障管理新模式的思考

摘要:基本医疗保障管理非常重要。传统的管理只从资金这个侧面进行管理。新的管理模式应当从医疗实施单位开始,利用计算机这种现代化信息工具,在治疗效果和资金两个方面进行管理。用计算机收集资料,制定政策后,再用计算机进行监督和控制,以达到资金和效果的统一。

关键词:基本医疗保障;治疗效果;管理新模式

中图分类号:C913文献标识码:A

文章编号:1674-1145(2009)36-0119-02

基本医疗保障是社会保障的一部分。从现在已经形成的体系看,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系,分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。基本医疗保障是国家以民为本的惠民政策之一。中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出,要“加快建设医疗保障体系,加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。最新统计显示,城镇职工基本医保参保人数为2亿,城镇居民基本医保参保人数为1.17亿,参加新农合人数为8.14亿人[1]。说明基本医疗保障已经成为惠及全民的德政工程。起着为全国人民防病、治病的作用。但是,在基本医疗保障的执行中,还要在管理模式上有所提高。

一、基本医疗保障管理中的问题

基本医疗保障首先要经过医疗服务单位,然后才能支出。所以关系到基本医疗保障机构、医疗服务单位和参保人三者的利益关系。由于利益关系,医疗服务单位和参保人中的一些人会受到利益的驱使,做出医保欺诈行为[2]。医疗保障机构实行定额付费又会损害医疗服务单位和参保人的利益。有人称之为三方博弈。表现在:

1.医疗服务单位为了增加自己的利益,过度服务,增加医疗保险负担。一方面,由于大部分医院是按医疗项目收费,在医疗保险“第三方付费”的机制下,加剧了信息不对称,“供方诱导需求”使医疗资源过度使用的现象相当严重,导致“看病贵”;另一方面,由于大医院在医疗设备和专业技术等方面有着绝对优势,医保定点制度客观上强化了这种垄断地位,加重了医疗资源分配的不合理,导致“看病贵”[2]。

2.参保人恶意配药。主要表现在:(1)超限量配药。一些医生及患者由于各种原因,常常超大剂量配药,有的超出常规剂量的几倍,有的甚至达到几十倍;(2)超范围配药。处方中药物的品种类型与疾病诊断完全不相符;(3)一日分几次或近期多次配药。为了使配药符合规定,有的患者在同一日多次配相同的药品,或隔几天配相同的药品;(4)借用或盗用医保卡配药。借用家人或亲戚朋友的医保卡就医配药[3]。

3.医疗保险机构为了防止保险费用超支和浪费,废除了医疗项目付费,而采用定额付费制度,即按普通病种和特殊病种分别制定定额付费和单病种付费两类标准。它的优点是可以激励医院和医务人员在诊疗疾病过程中重视成本,提高工作效率,控制住院时间,合理施治,防止医保统筹资金的超支和浪费。但是,实践也暴露出一些不容忽视的问题。对医疗保险机构来说,医疗保险基金大量沉淀(全国到2007年结余2000亿元),参保人没有真正得到实惠,存在制度缺陷;对定点医院来说,定额付费标准远远低于实际发生费用(只占实际发生费用的60%),超支由定点医院负担,使医院不堪其负,等于把医保风险转嫁给医院;对投保人来说,由于医院担心定额费用超支,对病人不是提前撵出院,就是不给做全面检查。于是医疗保险机构、定点医院、投保人之间矛盾增加,医疗保险机构埋怨定点医院没有把好“总闸门”,定点医院对医疗保险机构下达定额结算标准过低怨声不断,投保人对定点医院应有的服务减少意见颇多[4]。

二、基本医疗保障问题的分析

问题的关键是尺度标准不确定造成的。因为基本医疗保险关系到医疗保险机构、医疗服务单位和参保人三方利益,所以要有一个共同遵循的尺度标准。而现在有很多不确定的因素,才导致了不规范的现象发生。具体大约有以下几方面:

1.基本医疗保障的医疗方案不确定。其一是基本医疗不确定:现代医学对于疾病的治疗有多种方式,尤其对人体保健的医疗和用药方式更多,并且有些方式非常昂贵,虽然对人体健康有益,但是并不是治病救人所必需的,不应当纳入基本医疗保障的治疗范围内。所以才有医疗单位过度服务之说。其二是住院患者的客观依据不确定:比如化验、透视、电诊等检查出现什么结果时方可入院等。所以才造成有人多次入院。

2.没有建立个人连续的电子病历,控制手段不确定,致使参保人恶意配药的现象发生,而且不易查处。

3.基本医疗保障总体方案不确定。致使医保资金忽而不足、忽而结余。

三、建立基本医疗保障新模式

根据问题分析,基本医疗保障要建立一个既能控制资金使用又能控制基本医疗行为的方案,使用网络化计算机操作,形成一个长期稳定的新模式。具体要分两步走。

(一)收集信息阶段

首先编制基本医疗保障系统计算机软件。使其既能控制资金又能反映医疗效果、统计医疗信息。为改变基本医疗保障管理模式打基础。

1.基本医疗保障计算机程序应当从医疗实施单位开始收集数据。计算机软件程序要适应医疗实施单位管理的需要:(1)基本医疗保障计算机财务业务处理程序、会计科目的归集要符合《医院会计制度》和《医院财务制度》的规定;(2)基本医疗保障计算机程序要适应医院内部管理的需要。要有控制、监督、成本核算和工作量统计等功能。核算和工作量统计的单元可由各个医院自行设置,给各个医院加强自身管理留有充足的可操作空间。每个基本医疗保障定点医院的业务活动都必须使用、而且只能使用基本医疗保障网络计算机进行操作,一次输入,信息共享。

2.基本医疗保障计算机软件程序应能适应基本医疗保障体系的现行有关政策。在计算机软件程序中按照现行政策设置,做什么检查治疗,使用什么药物,可以由基本医疗保障体系支付、支付比例是多少,都由计算机自动控制和计算。

3.基本医疗保障计算机软件程序应能记录和传输患者的治疗情况。计算机软件程序按参保人的身份证号设置病案号。记录每个患者经过哪些检查、确诊的疾病名称、使用了哪种治疗方法、用了什么药物、各项费用都是多少、总费用是多少等等一些必要的信息。并且记录患者治疗结果,按照痊愈、好转、缓解、维持、加重、死亡进行划分。可以按照以上不同的类别汇总某地区某医疗保障系统总支出多少、其中,药费多少、治疗费多少、床位费多少等等。并且可以汇总出哪种药品用多少数量、多少金额;哪种治疗项目用多少人次、多少金额。哪种疾病发生多少、平均费用多少、总费用多少。

(二)利用资料分析制定基本医疗保障的检查、医疗、药品使用方案阶段

1.根据收集的资料计算医疗保障资金在某一时间内门诊患者总支出多少。其中:药品费多少;各种药品各用多少;医疗费多少;各种医疗项目各使用多少人次、多少金额。根据基本医疗保障资金可使用额度,从中找出属于常规药品、常规检查治疗项目,确定为基本医疗保障的检查、治疗和药品的使用范围,输入网络计算机,由计算机控制。不属于基本医疗保障范围内的检查、治疗和药品要患者交现金计算机方能通过;需要患者按比例付款的检查、治疗和药品要患者将自费部分交现金后计算机方能通过;门诊患者开药后,在医生处方的服用天数内计算机自动关闭该患者再开处方上的药品的权利。

2.分析在一定时间内,住院患者哪种疾病通过什么常规检查可以确诊,发生了多少次,治愈、好转、缓解、维持现状、加重、死亡各多少人次。每种治疗结果都使用了什么治疗手段、什么药物。根据基本医疗保障资金的可使用额度,从中找出一些费用低、治疗效果好的医疗方案作为基本医疗保障的治疗方案,连同这些疾病的诊断依据输入网络计算机。符合住院依据的医保患者计算机可以按医保接纳入院,不符合住院依据的医保患者计算机不能按医保接纳入院。符合医保治疗方案的检查、治疗和药品,计算机可以记入医保账,不符合医保方案的检查、治疗和用药必须患者自己交款计算机才能通过。

这样就可以长期解决医疗服务单位过度医疗、参保人恶意配药和医保机构定额付费给基本医疗保障工作带来的困扰。

参考文献

[1]胡晓义.使所有中国人都能享有基本医疗保障[R].新华报业网,2009-04-08.

[2]王晓玲.医保制度中垄断型定点医院行为的经济学分析[J].中国卫生经济,2009,28(9).

[3]沈小庆,等.数据挖掘技术在医保病人恶意配药在线监测中的应用[J].卫生经济研究,2009,(6).

[4]禹硕,等.医疗保险付费方式应向总额预算制转变[J].卫生经济研究,2009,(3).

作者简介:孙树权(1950- ),男,吉林省四平市中心人民医院高级会计师,总会计师,研究方向:医院经济管理、医保管理和医院信息化。