土家药内服外敷配合富血小板血浆治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎的疗效观察

摘要：目的" 评价土家药内服外敷配合富血小板血浆（PRP）治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎的疗效观察。方法" 选取2022年1月-2023年8月在张家界市中医医院门诊及住院部收治的70例肝肾亏虚型膝骨关节炎患者，采用随机数字表法分为对照组和试验组，各35例。对照组予以膝痹汤内服+中药热奄包熏蒸，试验组在对照组基础上加用膝关节PRP治疗，治疗后1、2周对比两组临床疗效、膝关节HSS评分、基质金属蛋白酶-3（MMP-3）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、中医症候总积分水平变化。结果" 治疗后1、2周，试验组HSS总评分高于对照组（Plt;0.05）;治疗后1周，两组疼痛、功能、活动度、肌力评分、中医证候总积分比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;治疗后2周，试验组疼痛、功能、活动度、肌力评分优于对照组（Plt;0.05）;治疗后1、2周，两组屈曲畸形、稳定性、减分项评分比较，差异无统计学意义（Plt;0.05）;两组治疗后IL-6、TNF-α、MMP-3水平均低于治疗前，且试验组低于对照组（Plt;0.05）;治疗后2周，试验组中医证候总积分低于对照组（Plt;0.05）;试验组临床总有效率为93.94%，高于对照组的71.88%（Plt;0.05）。结论" 土家药内服外敷配合富血小板血浆能更有效防治早中期肝肾亏虚型膝骨关节炎患者的临床症状、减轻炎症反应，提高生活水平质量。

关键词：土家药;肝肾亏虚型;膝骨关节炎;富血小板血浆

中图分类号：R684.3" " " " " " " " " " " " " " " " "文献标识码：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.01.013

文章编号：1006-1959（2025）01-0073-06

Observation on the Curative Effect of Tujia Medicine for Internal and External

Application Combined with Platelet-rich Plasma in the Treatment

of Knee Osteoarthritis of Liver and Kidney Deficiency Type

SONG Tao， SHI Haibin， ZHANG Fengshuai， WANG Guangliang， DING Jiliang， FU Chaocheng， WANG Youhua， LIU Limin

（Orthopedics Department of Zhangjiajie Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhangjiajie 427000， Hunan， China）

Abstract：Objective" To evaluate the efficacy of Tujia medicine for internal and external application combined with platelet-rich plasma （PRP） in the treatment of knee osteoarthritis with liver and kidney deficiency type. Methods" From January 2022 to August 2023， 70 patients with knee osteoarthritis of liver and kidney deficiency type were selected from the outpatient and inpatient departments of Zhangjiajie Hospital of Traditional Chinese Medicine. They were divided into control group and experimental group by random number table method， with 35 patients in each group. The control group was treated with Xibi decoction+traditional Chinese medicine hot package fumigation， and the experimental group was treated with knee joint PRP on the basis of the control group. After 1 and 2 weeks of treatment， the clinical efficacy， knee joint HSS score， matrix metalloproteinase-3 （MMP-3）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）， and changes in the total score of TCM symptoms were compared between the two groups. Results" After 1 and 2 weeks of treatment， the total HSS score of the experimental group was higher than that of the control group （Plt;0.05）.After 1 week of treatment， there were no significant difference in pain， function， activity， muscle strength score and total score of TCM syndromes between the two groups （Pgt;0.05）. After 2 weeks of treatment， the scores of pain， function， activity and muscle strength in the experimental group were better than those in the control group （Plt;0.05）. At 1 and 2 weeks after treatment， there were no significant difference in the scores of flexion deformity， stability and reduction between the two groups （Plt;0.05）. After treatment， the levels of IL-6， TNF-α and MMP-3 in the two groups were lower than those before treatment， and those in the experimental group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. After 2 weeks of treatment， the total score of TCM syndromes in the experimental group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. The total clinical effective rate of the experimental group was 93.94%， which was higher than 71.88% of the control group （Plt;0.05）. Conclusion" Tujia medicine for internal and external application combined with platelet-rich plasma can more effectively prevent and treat the clinical symptoms of knee osteoarthritis patients with liver and kidney deficiency typein the early and middle stages， reduce the inflammatory response， and improve the quality of life.

Key words： Tujia medicine; Liver and kidney deficiency type; Knee osteoarthritis; Platelet-rich plasma

膝骨关节炎（knee osteoarthritis， KOA）作为临床多见的慢性、进行性关节疾患，现已逐步发展成继心脑血管疾病后，威胁中老年人第四大疾病[1]。因发病机制复杂多变，追根溯源主要源于生物学及力学两大因素，与年龄、肥胖、创伤、关节内异常等均有关联。受累膝关节以软骨受损、软骨下骨硬化、滑膜增生、骨赘形成、关节间隙变窄等特性。由于软骨退变及积累性劳损的反复刺激而诱发膝关节肿痛、功能障碍。随着病情进展，将最终导致下肢活动部分或完全丧失，甚至残疾。而发病趋势呈增龄性上升，我国50～59岁患病率近1/7，60～69岁患病率近1/5[2]，调查发现[3]，下肢功能活动障碍的65岁以上老年人以因患KOA占据首位。高患病率、高致残率严重威胁到患者生活质量，同时也带来了巨大经济负担。因此如何有效的防治迫在眉睫，随着现代医学不断发展进步，目前对于早中期KOA保守治疗包括非卧床辅助工具、运动、肌肉强化、物理治疗、营养软骨、抗炎止痛等治疗，相比之下，膝关节腔内注射疗法被认为是最有效的非手术方法之一。自体富血小板血浆（platelet-rich plasma， PRP）是离心制备后所得的血小板浓缩浆，蕴含多种生长因子，可一定程度上减小膝关节的炎症反应，促进组织修复，减缓软骨细胞降解，增加内外源性软骨修复[4，5]，是轻、中度KOA患者的一种具有高获益比的治疗选择。传统医学结合KOA病机及症候表现，将其纳入“骨痹、膝痹”等范畴，认为疾病本质在内源于肝肾两虚、导致气血不足，引发骨髓空虚，筋脉失养;在外源于六淫侵体，邪气久滞人体，深入筋骨，入侵脏腑，血气凝滞，聚于关节、筋脉之中，最终导致关节活动受限，肝肾衰惫，膝痹乃成。通过辨证施治，主以补益肝肾，辅以祛风除湿、舒筋通络为法。采用当地具有骨特异性的天然中草药，通过其有效成分抑制滑膜细胞增生，减轻滑膜炎症，提高软骨细胞活力，抗氧化应激，配中医热奄包熏蒸疗法，内外兼顾发挥作用。基于此，本研究旨在观察土家药内服外敷配合富血小板血浆治疗早中期肝肾亏虚型膝骨关节炎的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料" 选取2022年1月-2023年8月在张家界市中医医院收治且符合早中期肝肾亏虚型膝骨关节炎的70例患者作为研究对象，采用随机数字法分为两组，各35例。研究过程中，对照组3例因采用其它治疗手段，试验组2例失访，均被剔除。两组性别、年龄、病程、病变部位、Kellgren-Lawrence分级比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象知情同意，并签署知情同意书。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准" 参照《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》[6]：①近1个月内反复的膝关节疼痛;②站立或负重位的X线片示软骨下骨质硬化、关节间隙变窄、边缘骨赘形成和（或）囊性变;③年龄≥50岁;④晨僵≤30 min;⑤活动时有骨擦感。注：满足诊断标准①+（②、③、④、⑤条中的任意2条）可诊断。

1.2.2中医症候诊断标准" 参照《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病》[7]中肝肾亏虚证：①主症：关节隐隐作痛;②次症：腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚;③舌脉象：舌质红，少苔，脉沉细无力。

1.2.3 KOA影像学X-ray诊断分级标准及临床分期治疗" 参照（Kellgren-Lawrence）将KOA分为0～Ⅳ级;参照中华医学会骨科分会制定的《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）》[8]，将KOA分为初、早、中、晚4期[9]。

1.3纳入与排除标准

1.3.1纳入标准" ①符合上述诊断标准;②结合临床阶梯治疗，选择符合分期为早中期;③年龄50～75岁（含50岁、75岁），性别不限;④告知研究方法及目的、自愿成为受试者、并有优良依从性;⑤发病后近半年未接受关节腔注射药物治疗。

1.3.2排除标准" ①对中药有过变态反应者，且易过敏体质者;②合并重要脏器（心、脑、肝、肾等）重症疾患，或存在血液系统疾患无法提取自身PRP者;③伴有膝关节创伤、痛风性、类风湿性、化脓性等其它关节炎疾病者，或患有肿瘤、代谢性骨病及感染类疾病者;④有精神类疾病者;⑤正在参与其它临床研究试验者;⑥妊娠期或哺乳期女性。

1.3.3中止及剔除标准" ①随访困难，治疗中断，资料收集不全;②试验期间又接受其它治疗手段者。

1.4方法" 两组均接受膝痹汤内服+膝部中药热奄包熏蒸，试验组在对照组基础上加用患膝关节PRP治疗，具体操作步骤如下。

1.4.1膝痹汤" 具体方药组成：盐杜仲30 g，熟地黄、骨碎补、牛膝、续断、鸡血藤各20 g，狗脊、独活、桑寄生、补骨脂、白术、秦艽、茯苓、川芎、当归、丹参、木瓜各10 g。煎制方法：将上述中药材加水1000 ml，浸渍30 min后，武火煮沸至700 ml，改用文火慢煎约500 ml，待冷却后倒出，使用无菌中药密封袋装入。规格250 ml/袋。每次1袋，每日2次，分早晚饭后30 min温服，连续服用2周。

1.4.2膝部中药热奄包" 具体方药组成：当归、巴戟天、牛膝、茯苓、石斛、防风、淫羊藿、甘草、干姜、枸杞子、桂枝、菟丝子、乌药、益智仁、盐杜仲各15 g。将上述中药材加工成碎粒，放入16 cm×16 cm方形布包中，浸湿后将药包放入恒温箱，加热至60～70 ℃，取出后贴于患膝部位进行熏蒸。每日2次，每次30 min，每剂中药可连用1周，连续用药2周。

1.4.3 PRP治疗" PRP制备：我院检验科在严格无菌操作原则下，抽取患者肘静脉外周静脉血50 ml置于抗凝血试管中，充分摇匀后在500 r/min速率进行第一次离心，离心半径10 cm，离心时间10 min，提取上层血浆后，再1000 r/min速率进行第二次离心，离心半径10 cm，离心时间6 min，静止震荡后提取中间层悬液5 ml即为血小板浓缩液。将选入试验组的患者分批带入注射治疗室，嘱患者俯卧位，轻度屈髋屈膝，注射点为患膝髌骨外下缘大约1 cm处、在关节腔间隙处做记号标识，进行常规消毒清洁，铺无菌孔巾，确保在膝关节腔内进行有效PRP注射。术后穿刺部位压迫止血，用无菌辅料包扎注射点，嘱患者2 d内勿沾水，保持穿刺点干燥清洁，穿刺点未愈合前或无菌辅料污染、浸湿时，应及时消毒伤口及更换辅料，在2周的治疗期间尽量减少患膝关节剧烈活动。分别在第1天、第1周后各注射1次。

1.5疗效观察指标" ①参照美国特种外科医院膝关节功能（HSS）[10]评分表，比较两组治疗前、治疗后1周、2周各项目（疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力、屈曲畸形、稳定性各10分、减分项目）及总评分（共100分）变化，分值呈正相关。②抽取患膝关节液3 ml，采用酶联免疫吸附法检测治疗前、治疗后1周、2周的炎症指标[基质金属蛋白酶-3（MMP-3）]、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平变化。③中医症候总积分：根据《中药新药临床研究指导原则》制《中医症状、体征分级量化表》[11]得分最小值0分，最大值26分;分值与病情严重程度呈正相关，分值越大，病情越严重。比较治疗前、治疗后1周、2周总积分变化。

1.6疗效判定标准" 结合《中医症状、体征分级量化表》评判疗效标准分为（痊愈、显效、有效、无效）[11]积分减少率≥95%为痊愈、95%gt;积分减少率≥70%为显效、70%gt;积分减少率≥30%为有效、积分减少率lt;30%为无效。积分减少率的计算方式=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。

1.7安全性指标" 研究期间观察患者有无头晕呕吐、皮疹过敏、胸闷心慌、厌食、腹泻等不良反应，必要时可中止试验。

1.8统计学方法" 采用SPSS 27.0统计软件将收集病例数据进行总结、录入、处理分析，计量资料采用t检验，以（x±s）表示;计数资料使用（n）和（%）表示，比较采用χ2检验;等级资料采取秩和检验，以Z表示。Plt;0.05认为差异有统计意义。

2结果

2.1膝关节HSS各项目评分及总评分比较" 两组在治疗前膝关节HSS各项目评分及总评分比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;两组治疗后1周疼痛、功能、活动度、肌力评分比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），而治疗后2周试验组疼痛、功能、活动度、肌力评分优于对照组（Plt;0.05）;两组治疗后1周、2周屈曲畸形、稳定性、减分项评分比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;治疗后1周、2周总评分均高于治疗前，且试验组高于对照组（Plt;0.05），见表2。

2.2膝关节液炎症指标变化比较" 两组治疗前膝关节液IL-6、MMP-3、TNF-α比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;治疗后1周、2周IL-6、MMP-3、TNF-α低于治疗前，且试验组低于对照组（Plt;0.05），见表3。

2.3中医症候总积分比较" 两组在治疗前、治疗后1周中医症候总积分比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;治疗后2周试验组中医症候总积分低于对照组（Plt;0.05），两组治疗后中医症候总积分分别低于同组治疗前（Plt;0.05），见表4。

2.4两组临床疗效及不良反应比较" 试验组总有效率高于对照组（χ2=-2.069，P=0.039），见表5。两组均未出现皮疹、厌食等不良反应。

3讨论

膝骨关节炎是由多种因素相交影响，致使关节软骨退变，临床表现以膝关节肿痛、活动受限为主，重者可致畸形，在骨科疾病中屡见不鲜，严重影响患者的正常生活。治疗以减轻疼痛、改善关节性能，延缓病情进展，提升病患生活质量为首要目标。随着现代医学的发展，PRP关节腔内注射已成为当下热门的治疗手段之一，因其为自体血液，是一种增进组织修复再生的自体血浆制品，不生成免疫排斥，大大降低了不良事件的发生[12]，且由于穿刺伤口小，感染风险低，制作过程简便，使之应用广泛。PRP富含多种高质量的生长因子，包括血小板衍生的生长因子、转化生长因子β和血管内皮生长因子，这些高浓度衍生因子能诱导成纤维细胞有丝分裂，并刺激其血管再生和修复，经互助和互斥作用衍化成为一个繁杂的调控网络，使机体内环境维持动态平稳，激发受损组织修复及再生[13]。Raeissadat SA等[14]研究发现，对于轻、中度KOA患者，通过关节内注射PRP，相比其他注射疗法更具低成本、高效益作用;而PRP与透明质酸类药物相比，前者在干预率、VAS和WOMAC方面更为显著，患者满意度更高[15]。

祖国医学将膝骨关节炎纳入“骨痹”“膝痹”范畴，历代医家认为KOA的病因病机以肝肾不足为根本原因、风寒湿邪等六淫外侵为诱发因素。《张氏医通》云：“膝痛无有不因肝肾虚”，《素问·五脏生成篇》中记载“肾之合骨也……骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”说明老年性膝骨关节炎年老体衰、肝肾亏虚为发病之本，肾藏精主骨生髓，肝藏血主筋，肾精亏虚、肝血不足，从而导致髓不生骨，血不养筋，正气不足，阳气衰微，易复感外邪，风寒湿邪乘虚而入，既生骨痹，证属本虚标实[16]。治疗以补益肝肾、蠲痹通络为主，兼以祛风除湿、调和气血为法。本研究中患者服用的膝痹汤为多年临床经验方，方中采用当地中药材杜仲为君，补益肝肾要药;牛膝为臣，引药下行，二者相辅相成;两药均可通过多途径、多靶点，发挥减轻炎症反应，调控细胞凋亡、软骨基质降解，从而减缓KOA发病进程[17]。佐以骨碎补、续断、狗脊强筋壮骨，增强杜仲、牛膝之功。研究表明[18]，续断通过降低滑膜白细胞介素1β、骨桥蛋白和血管内皮生长因子水平，达到抑制破骨细胞对膝关节更深层破坏，从而发挥改善关节症状。补骨脂温补肾阳、通痹止痛;当归、鸡血藤、熟地黄重在补血滋阴、使得生化有源。中药药理学研究发现，因其成分靶点为槲皮素、豆甾醇、β-谷甾醇，三者可能是治疗KOA的重要活性成分[19]，有抗炎、抗氧化、降低软骨降解的金属蛋白酶的表达作用，同时影响OPG/RANKL/RANK信号通路来推动骨形成，并抑制破骨再摄取[20]。兼以独活、木瓜、秦艽、桑寄生祛风湿、舒筋络;川芎、丹参活血化瘀;茯苓、白术除湿建脾，防治补益药滋腻太过;诸药合用，补其内在不足，祛除外来邪气之功。肝主筋，膝为筋府，肾精亏损，肝血化生乏源，筋骨滋养不足，故而筋骨衰惫，痿软无力，发为膝痹。诸药配伍使之祛邪不伤正、扶正不助邪，共奏疗效。配合中药热奄包外敷熏蒸，将补肾类中药热敷于患处，药效由穴位渗入经络直达病灶，达到温通脉络，行气止痛的治疗目的，通过热效应使膝关节周围毛细血管扩张，加速血液循环，营养局部组织，缓解肌肉痉挛，促进炎症因子、关节积液吸收[21]，进一步减轻膝关节痛感、僵硬感，改善患者活动度[22]。

本研究结果表明，经过2周的治疗，试验组在改善疼痛、功能、活动度、肌力、总评分方面效果更为突出（Plt;0.05），而在改善屈曲畸形、稳定性及减分项评分方面效果相当（Pgt;0.05）。KOA患者常伴有膝关节炎症反应，因促炎性介质的合成与释放，氧化应激损伤，进而微循环障碍，导致滑膜增生、关节软骨破坏、肌腱韧带肿胀，膝关节液中IL-6、TNF-α等促炎症介质相应蛋白持续高表达，加速病情进展[23-25]。IL-6中除了产生炎症递质外，也含有致痛因子，加重患者疼痛表现，TNF-α则直接作用于软组织产生炎性损伤;而MMP-3作为一种能降解多种蛋白、胶原的主要酶类，产生明胶酶后，催化降解软骨细胞外基质、促使网状结构暴露破坏，正因为网状结构的存在易引起关节软骨失去弹性，加速退变[26]。本研究中两组治疗后炎症指标均有不同程度下降，且试验组降低幅度更大（Plt;0.05）;而两组中医症候总积分均低于治疗前，且试验组低于对照组（Plt;0.05）。试验组总有效率高于对照组（Plt;0.05）。在整个研究过程中，两组均未出现皮疹、厌食等不良反应，安全性相对较高。表明在膝痹汤内服+膝部中药热奄包治疗基础上加用患膝关节PRP治疗，有助于改善患者炎症指标、中医症候总积分，提高有效率，并且不增加不良反应。

综上所述，土家药内服外敷配合富血小板血浆的联合治疗手段对改善患者日常生活能力、缓解临床症状、提高生活质量水平、减轻炎症反应确有疗效。但仍有待进一步加大研究样本量、延长随访时间、深入探索中药药理学靶点作用机制，以期获得更为突出的疗效。针对当地极具特色的土家药材配合现代医学手段，有助于丰富我国民族医药体系，为该病的提供有效的治疗选择。

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收稿日期：2023-11-07;修回日期：2024-01-12

编辑/肖婷婷

基金项目：湖南省科学技术厅项目（编号：2022SK2135）

作者简介：宋涛（1987.7-），男，湖南张家界人，硕士，副主任医师，主要从事骨关节疾病、四肢创伤的中西医结合治疗研究

通讯作者：石海斌（1976.1-），男，湖南张家界人，本科，主任医师，主要从事骨关节疾病与创伤的中西医结合治疗研究