四柱理念治疗SchatzkerⅠ~Ⅳ型胫骨平台骨折的临床疗效分析

[摘要]"目的"通过分析四柱理念与Schatzker分型理念在Ⅰ～Ⅳ型胫骨平台骨折治疗方面的影像学结果和临床疗效，评估该理念的有效性和实用性。方法"选取2022年9月1日至2023年4月30日广州中医药大学东莞医院70例胫骨患者作为研究对象，按照手术方式分为治疗组和对照组，每组35例。所有患者接受完整的X线和CT三维重建检查，术后进行定期的膝关节X线正侧位片复查。比较两组术后1个月和术后1年的胫骨平台后倾角（posterior"tibial"slope，PTSA）、胫骨平台内翻角（tibial"plateau"anterior，TPA）、关节面继发移位的测量及视觉模拟评分法（visual"analogue"scale，VAS）评分、膝伸屈活动范围（range"of"motion，ROM）、Lysholm膝关节评分量表（Lysholm"knee"score"scale，LKSS）评分。结果"治疗组患者的手术时间和出血量少于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），两组患者的膝伸屈ROM、Lysholm评分在术后1个月比较，差异有统计学意义（Plt;0.05）。两组患者在术后1个月和1年时的PTSA、关节面继发塌陷比较，差异有统计学意义（Plt;0.05）。结论"四柱理念指导下行SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折手术治疗能有效恢复骨折端对位对线和固定强度，改善膝关节活动度，值得在临床中推广应用。

[关键词]"四柱理念；Schatzker分型；胫骨平台骨折

[中图分类号]"R687""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.02.010

Clinical"efficacy"observation"of"the"four-column"concept"in"the"treatment"of"Schatzker"type"I-IV"tibial"plateau"fractures

YUAN"Shengchao1，"LI"Zheng1，"LIN"Fuchun2，"WU"Yunfei1

1.Department"Orthopedic，"Dongguan"Hospital，"Guangzhou"University"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Dongguan"523000，"Guangdong，"China;"2.Functional"Examination"Section，"Dongguan"Hospital，"Guangzhou"University"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Dongguan"523000，"Guangdong，"China

[Abstract]"Objective"To"assess"the"validity"and"utility"of"the"four-column"concept"by"comparing"the"imaging"results"and"clinical"efficacy"of"the"four-column"concept"with"the"Schatzker"typing"concept"in"the"treatment"of"type"I-IV"tibial"plateau"fractures."Methods"A"total"of"70"tibial"plateau"fracture"patients"selected"from"Dongguan"Hospital，Guangzhou"University"of"Traditional"Chinese"Medicine"from"September"1，"2022"to"April"30，"2023，"who"were"divided"into"treatment"group"and"control"group，"with"35"patients"in"each"group."All"patients"underwent"complete"X-ray"and"CT"three-dimensional"reconstruction"examination，"and"regular"postoperative"review"of"orthopantomograms"of"the"knee"was"performed."Data"were"collected"at"1"month"and"1"year"postoperatively，"including"measurements"of"posterior"tibial"slope"（PTSA），"tibial"plateau"anterior"（TPA），"and"secondary"displacement"of"the"articular"surfaces，"as"well"as"the"visual"analogue"scale"（VAS），"range"of"motion"（ROM），"and"Lysholm"knee"score"scale"（LKSS）."Results"The"operation"duration"and"bleeding"volume"in"treatment"group"were"less"than"that"in"control"group，"and"the"difference"were"statistically"significant"（Plt;0.05）."There"were"significant"differentes"at"1"month"after"postoperatively"in"knee"ROM"and"Lysholm"scores"between"two"groups"（Plt;0.05）."There"were"significant"differences"in"PTSA"and"articular"surface"collapse"at"1"month"and"1"year"postoperatively"（Plt;0.05）."Conclusion"Surgical"treatment"of"Schatzker"type"I-IV"tibial"plateau"fracture"under"the"guidance"of"the"four-column"concept"can"effectively"restore"the"alignment"of"fracture"ends"and"fixation"strength，"and"improve"the"mobility"of"the"knee"joint，"which"is"worthy"of"popularization"and"application"in"the"clinic.

[Key"words]"Four-column"concept;"Schatzker"typing;"Tibial"plateau"fracture

胫骨平台骨折易发生功能障碍，其原因有：骨折类型复杂、关键骨块的复位和内固定植入、塌陷的关节面复位不充分、未纠力线等[1]。其局部特殊解剖因素复杂、内固定设计缺陷等原因都易致术后恢复不佳，导致畸形愈合，进而引起膝关节退变的早期发生，甚至导致邻近关节退变，因此有效复位和内固定的正确植入非常关键[2]。掌握胫骨平台骨折的手术技巧需要较长的学习曲线，虽然目前3D打印技术可帮助缩短学习曲线，但SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折患者的治疗要求仍较高[3-4]。基于CT的胫骨平台三柱分型，将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱及后柱[5]。这种分类方法有助于医生更全面地理解骨折的解剖结构及其对膝关节的影响。四柱分型是基于CT胫骨平台骨折的三柱分型理论发展而来，将胫骨平台骨折分为前内侧、前外侧、后内侧、后外侧四柱。

本研究分析四柱理念指导胫骨平台SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折的手术次序和内固定原则，通过对比观察患者术前和术后的影像学检查结果及术后临床疗效评估，验证四柱理念在SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折治疗中的有效性和安全性。

1""对象与方法

1.1""研究对象

选取2022年9月1日至2023年4月30日广州中医药大学东莞医院收治的70例胫骨平台骨折患者作为研究对象，按照手术方式分为治疗组和对照组，每组35例。两组患者的一般临床资料比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：①符合创伤性胫骨平台骨折的诊断标准；②入院时间距离骨折时不超过5d；③患者及家属同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①胫骨先天或继发性畸形者；②全身多发复合伤者；③需行血管、神经吻合或皮瓣外科移植的开放性骨折者；④骨骺未完全闭合或年龄lt;16周岁者；⑤同侧小腿合并其他部位骨折（如踝部、跟部骨折）者。本研究经广州中医药大学东莞医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：20220307023）。

1.2""骨折早期处理方法

患者入院后行石膏外固定或部分病例因肿胀严重行跟骨牵引，对开放性骨折行清创治疗。软组织皮肤条件符合要求后行最终固定。所有患者入院后均接受包括膝关节X线、CT+3D图像影像学检查。

1.3""治疗

对照组患者Ⅰ～Ⅲ型采用单独前外侧入路，Ⅳ型采用单独前内侧入路。治疗组在四柱分型的指导下进行手术治疗。手术切口起自膝关节内侧间隙近端，至髌骨内后侧处，向下沿胫骨内侧面并向下延伸。逆损伤机制复位骨块，使用膝屈曲外翻方法进行复位，克氏针临时固定后，X片透视见后外、后内侧平台复位满意，选用前内侧钢板，配合拉力螺钉支撑起前内侧压缩的骨块，行复位并固定。

1.4""术后处理与随访

胫骨平台骨折术后康复计划：术后第1天开始被动关节活动，促进关节功能恢复；2～4周内膝关节屈曲达90°；8～12周开始限力轻度负重锻炼，逐渐增加负重；12～16周根据影像学和临床检查判断骨折愈合情况，可进行完全负重锻炼。术后4个月内按月随访，之后每2个月复查1次，复查膝关节正侧位X线片，评估骨折愈合及关节功能。术后1个月和1年分别测量胫骨平台后倾角（posterior"tibial"slope，PTSA）、胫骨平台内翻角（tibial"plateau"anterior，TPA）。记录关节面继发移位情况及视觉模拟评分法（visual"analogue"scale，VAS）评分、膝伸屈活动范围（range"of"motion，ROM）、Lysholm膝关节评分量表（Lysholm"knee"score"scale，LKSS）评分，评估康复情况和髌骨功能。

1.5""统计学方法

采用SPSS"22.0统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（"）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的数据以中位数（四分位间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用秩和检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2""结果

2.1""两组患者的围手术期情况比较

两组患者的手术时间、出血量比较，差异有统计学意义（Plt;0.05）。两组患者的切口长度、拆线时间和住院时间比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。见表2。

2.2""两组患者的随访结果比较

两组患者膝伸屈ROM在术后1个月和术后1年比较，差异有统计学意义（Plt;0.001）。两组患者的Lysholm评分术后1个月比较，差异有统计学意义（Plt;0.001），见表3。两组患者的关节面继发塌陷及PTSA在术后1个月和术后1年比较，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表4。

3""讨论

Schatzker分型是基于X射线用于描述胫骨平台骨折的一种分类系统[10-12]。随着影像技术的发展，胫骨平台骨折的CT分型相继提出，包括三柱分型、四柱分型、十段分型、四柱九区分型等[13-14]。张世民等[15]提出四柱分型，孙伟东等[16]提出四柱理论，在其指导下3D组合分型在关节面形态匹配、下肢力线恢复、获得关节稳定性及关节面平整方面有较好的效果可根据相应的骨折形态选择合适切口进行内固定。本研究运用的四柱理念方法综合胫骨平台骨折分型、损伤机制的分类、主要问题骨的确定、手术入路的选择及复位原则等内容，有助于术前制定全面的手术计划，提高手术成功率。在制定胫骨平台骨折术前计划时，应用四柱理念判断骨折的压力侧和张力侧，确定钢板安置位置、复位方案，并推断可能的软组织损伤情况。这些步骤有助于全面评估患者情况，制定合适的治疗方案，提高手术成功率并减少并发症。

损伤机制的判断对胫骨平台骨折治疗成功至关重要。PTSA是指内侧或外侧胫骨平台关节面与胫骨干前缘垂直线所形成的夹角。中国人的PTSA正常值为11°[17-18]。根据PTSA值的不同，外伤时初始位置可分为伸直型（PTSA≤11°）和屈曲型（PTSAgt;11°）。TPA是由胫骨近端关节面的切线与胫骨干在内侧所组成的夹角，中国人的TPA平均值约85°[9]。根据TPA可判断外力方向为内翻型或外翻型。基于这两个指标，大多数病例可归纳为4个损伤机制：伸直内翻、伸直外翻、屈曲内翻和屈曲外翻。根据胫PTSA和TPA的角度变化，可判断损伤机制为伸直内翻型。

本研究治疗组患者的手术时间和出血量少于对照组。治疗组患者术后恢复初期的膝伸屈ROM、Lysholm评分均优于对照组。两组患者的PTSA比较差异有统计学意义，说明在临床实际应用中，四柱理念指导胫骨平台手术有一定优势。对于少数病例，如受到垂直暴力或单纯过伸型骨折，造成多柱的关节面均塌陷、骨块粉碎，存在不易归纳分类的情况[19-20]。可通过CT三维重建检视最大的粉碎或移位最大的骨，以此确定主要问题骨，有助于在处理复杂骨折的情况下更好地确定手术的重点和方向。通过综合考虑不同情况下的损伤特点和机制，医生可更准确地制定手术方案，提高手术成功率和患者的康复效果。另外四柱理念无法囊括所有的手术入路，需根据患者个体情况选择具体治疗策略[21-22]。

综上，四柱理念在临床上能有效处理大部分胫骨平台骨折，包括对主要问题骨的判断、逆损伤机制复位骨块、合理有效的钢板布局及重视对角线软组织损伤的修复。应用四柱理念有助于减少患者术后关节面的再次塌陷，维持术后的力线，提高膝关节功能，尤其是对SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折，可为临床医生提供更好的手术入路选择及内固定选择，值得临床推广。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–08–29）

（修回日期：2024–11–22）