多学科合作延续护理对糖尿病肾病患者自我护理能力与生活质量的影响

【摘要】" 目的" 探讨多学科合作延续护理对糖尿病肾病患者自我护理能力与生活质量的影响。方法" 选取2022年6月- 2023年6月医院收治的72例糖尿病肾病患者为研究对象，在组间基线资料均衡可比原则的基础上，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组36例。对照组采用常规护理，观察组采用多学科合作延续护理。对比两组患者血糖指标、自我护理能力、生活质量评分以及并发症发生率。结果" 多学科合作延续护理干预后6个月，两组患者空腹血糖、糖化血红蛋白水平均下降，但观察组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白水平低于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。多学科合作延续护理干预后6个月，两组患者自我护理能力、生活质量评分均升高，但观察组患者的自我护理能力、生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。多学科合作延续护理干预后，观察组患者的并发症发生率为5.56%，低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（Plt;0.05）。结论" 对糖尿病肾病患者采用多学科合作延续护理，可提升患者生活质量以及自护能力，改善血糖指标，有助于预防各种并发症的发生。

【关键词】" 多学科合作延续护理；糖尿病肾病；自我护理能力；生活质量

中图分类号" R473.5" "文献标识码" A" " 文章编号" 1671-0223（2025）02--04

Evaluation of the effect of multidisciplinary cooperative continuous nursing on improving self-care ability and quality of life in patients with diabetic nephropathy Chen Yunyan.Xingyi People's Hospital， Xingyi 562499， China

【Abstract】" Objective" To explore the effect of multidisciplinary cooperation extended care on self-care ability and quality of life of patients with diabetic nephropathy. Methods" Seventy-two cases of diabetic nephropathy patients admitted to the hospital from June 2022 to June 2023 were selected as the study object， and on the basis of the principle of balanced and comparable baseline data between the groups， they were divided into the control group and the observation group by using the method of randomized numerical table， with 36 cases in each group. The control group used conventional care， and the observation group used multidisciplinary cooperation to continue care. The glycemic indexes， self-care ability， quality of life scores， and complication rates were compared between the two groups. Results" Six months after the intervention of multidisciplinary cooperative extended nursing， the fasting blood glucose and glycated hemoglobin levels of patients in both groups were decreased， but the fasting blood glucose and glycated hemoglobin levels of the observation group were lower than those of the control group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Six months after the intervention of multidisciplinary cooperative extended nursing， the self-care ability and quality of life scores of patients in both groups were increased， but the self-care ability and quality of life scores of the observation group were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. After multidisciplinary cooperative extended nursing intervention， the complication rate of the observation group after intervention was 5.56%， which was lower than that of the control group of 25.00%， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion" The use of multidisciplinary cooperative continuity of care for patients with diabetic nephropathy can improve patients' quality of life as well as their self-care ability， improve glycemic indexes， and help prevent the occurrence of various complications.

【Key words】" "Multidisciplinary cooperation continued nursing; Diabetic nephropathy; Self-care ability; Quality of life

糖尿病肾病是糖尿病的并发症之一，其特点是长期的高血糖环境导致肾功能逐渐受损，表现为持续性蛋白尿、肾功能不全，甚至进展至末期肾病[1]。这种疾病发生的原因主要与糖尿病患者血糖控制不佳、高血压、基因遗传等因素相关，其诱发机制包括高血糖诱导的糖基化终末产物形成、炎症反应、氧化应激等多种病理过程[2-3]。在治疗糖尿病肾病的过程中，常规护理包括血糖和血压的严格控制、合理饮食、适量运动等，旨在控制病情进展，减少并发症的发生。但这种单一的护理模式往往难以满足糖尿病肾病患者的复杂需求，特别是在自我管理能力、心理状态及生活质量提升方面。因此，多学科合作延续护理模式的应用显得尤为重要。这一模式通过整合不同专业领域的资源和知识，为患者提供全面的、持续的护理和支持。通过心理咨询和干预，帮助患者应对疾病带来的心理压力，提高其应对疾病的心理韧性，对患者进行定期随访、监测病情变化及时调整治疗方案，可确保治疗效果。本研究主要探讨多学科合作延续护理对糖尿病肾病患者自我护理能力与生活质量的影响，现将结果报告如下。

1" 对象与方法

1.1" 研究对象

选择2022年6月- 2023年6月医院收治的72例糖尿病肾病患者为研究对象。依据组间基线资料均衡可比的原则，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组36例。对照组男19例、女17例，年龄30～62岁，平均年龄41.30±1.17岁；糖尿病病程3～8年，平均病程5.12±1.13年。观察组男20例、女16例，年龄31～60岁，平均年龄41.28±1.15岁；糖尿病病程3～7年，平均病程5.11±1.11年。两组患者上述基线资料比较差异无统计学意义（Pgt;0.05）。

纳入标准：①符合世界卫生组织制订的糖尿病诊断标准，且经临床症状、实验室检查以及影像学检查等综合评估确诊为糖尿病肾病；②具备基本的沟通理解能力，能配合完成各项检查及治疗方案；③糖化血红蛋白为7%～10%，尿白蛋白排泄率持续维持在30～300mg/24h。排除标准：①伴有严重心、肝、脑等重要脏器功能障碍或衰竭，预估生存期限不足6个月；②患有恶性肿瘤、血液系统疾病、自身免疫性疾病等其他严重全身性疾病；③近期（3个月内）发生过糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等糖尿病急性并发症；④妊娠或哺乳期女性；⑤正在参与其他临床试验研究项目。

1.2" 护理方法

1.2.1" 对照组" 采用常规护理，主要包括对患者进行血糖和血压的监测与控制；提供合理饮食建议；根据患者的体能和健康状况，制定适宜的运动计划；告知患者正确使用药物；对患者进行心理支持和健康教育；叮嘱患者每3～6个月进行一次完整的肾功能检查，定期进行眼底检查。

1.2.2" 观察组" 采用多学科合作延续护理，具体措施如下。

（1）成立多学科团队：肾内科医生负责评估患者的病情，制定个性化的治疗方案，并监测治疗效果；药剂科人员负责为患者提供药物知识教育，包括药物的作用机制、用法用量、不良反应及其预防和处理方法；护理人员侧重于日常生活护理指导，包括血糖监测技巧、注射胰岛素的正确方法、口腔护理等；营养科工作人员基于患者的身体状况和营养需求，制定合理的饮食计划，包括食物的选择、烹饪方法、饮食频次等。

（2）延续性护理方案：利用微信群等线上工具进行疾病知识普及，包括糖尿病肾病的基本知识、日常自我管理方法等；定期进行电话随访，了解患者的血糖控制情况、用药反应和生活方式变化；定期组织病友交流会，鼓励患者分享自己的治疗经验和生活调整心得，从而增强患者的自我管理能力。

（3）患者教育与自我管理的实施：通过图文、视频等形式，教育患者如何正确使用血糖监测仪和胰岛素注射器。

（4）血糖管理与运动规划：强调血糖监测的重要性，指导患者如何记录和解读血糖数据，以便及时调整治疗方案；指导患者进行适度体育锻炼，如步行、慢跑、瑜伽等，根据患者的身体状况制定合理的运动计划。

（5）健康档案与个性化护理的优化：建立完整的患者健康档案，详细记录患者的病史、治疗过程、生活习惯和健康教育响应；定期评估患者的健康状况和治疗效果，根据评估结果调整护理计划，确保护理方案的针对性和有效性。

1.3" 观察指标

（1）血糖指标：包括空腹血糖、糖化血红蛋白。

（2）自我护理能力：参考糖尿病自我管理行为量表进行评估，该量表包括饮食控制、规律锻炼、遵医嘱服药、血糖监测和足部护理5个维度，共11个条目[4-5]。得分越高表明患者的自我护理能力越强。

（3）生活质量：采用糖尿病特异性生存质量量表进行评估，该量表包括生理功能、心理精神、社会关系以及治疗影响4个维度，共计27个条目[6]。得分越高表明患者生活质量越高。

（4）并发症发生率：包括高血压、低血糖、水肿、感染等并发症。

1.4" 数据分析

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1" 两组患者血糖指标比较

多学科合作延续护理干预前，两组患者空腹血糖、糖化血红蛋白水平比较差异无统计学意义（Pgt;0.05）；干预后6个月，两组患者空腹血糖、糖化血红蛋白水平均降低，但观察组空腹血糖、糖化血红蛋白水平低于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。见表1。

2.2" 两组患者自我护理能力、生活质量评分比较

多学科合作延续护理干预前，两组患者自我护理能力、生活质量评分比较差异无统计学意义（Pgt;0.05）；干预后6个月，两组患者自我护理能力、生活质量评分均升高，但观察组自我护理能力、生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。见表2。

2.3" 两组患者并发症发生率比较

多学科合作延续护理干预后，观察组并发症发生率为5.56%，低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表3。

3" 讨论

糖尿病肾病作为一种慢性并发症，主要表现为糖尿病患者肾功能的逐渐减退，其原因是长期血糖控制不佳导致的肾小球高滤过状态和肾小球内压增高，进而引起肾脏结构和功能的改变。糖尿病肾病的致病因素复杂，其中高血糖状态是最主要的病因，高血糖能够直接损害肾脏血管，导致肾小球滤过率升高和肾小管重吸收增加，进而诱发肾脏病理性改变[7-8]。此外，高血压、高脂血症、遗传因素、不良生活习惯等也是糖尿病肾病发生的重要因素。糖尿病肾病好发于中老年人群，特别是血糖控制不佳、有高血压和高脂血症病史的糖尿病患者。糖尿病肾病不仅可导致肾功能逐渐下降，还可能引发心血管疾病、神经病变等多种并发症，严重时可导致尿毒症和终末期肾病，显著降低患者生活质量和生存率。因此对于糖尿病肾病患者，及时进行有效的治疗和管理显得尤为重要[9]。治疗的主要目标是控制血糖和血压，减缓肾脏病变的进展，改善患者的临床症状。在治疗过程中，需要综合考虑患者的整体健康状况，个体化制定治疗方案，包括药物治疗、饮食管理、体质量控制和适量运动等。

糖尿病肾病的治疗和护理是一个长期且复杂的过程。在护理方面，常规护理措施包括对患者进行血糖和血压的监测与控制、提供合理饮食建议、教育患者正确使用药物，并对患者进行心理支持和健康教育[10-11]。这些措施对于控制糖尿病肾病的发展、减轻症状和改善患者生活质量具有积极作用。然而，常规护理也存在一定的局限性，主要体现在缺乏针对个体差异的个性化护理方案，以及对患者长期护理需求的跟踪和满足上的不足。为了克服常规护理的不足，多学科合作延续护理的理念应运而生。这一护理模式是基于糖尿病肾病患者长期、复杂的护理需求，通过整合医疗、护理、营养、心理等多个专业领域的资源和专业知识，形成一个协作、高效的护理团队。多学科合作延续护理的主要目标是通过提供全面、持续、个性化的护理服务，改善患者的疾病管理，提高患者的自我护理能力，从而提升其生活质量和健康水平。在多学科合作延续护理中，医生负责病情的诊断和治疗方案的制定，护士负责日常护理操作和患者教育，营养师提供饮食指导，心理师提供心理支持和咨询[12-13]。此外，还会根据患者的个体情况，制定个性化的护理计划，定期对患者的病情进行评估和调整护理方案。这种综合、持续的护理方式可以更有效地控制糖尿病肾病的进展，减少并发症的发生，提高患者的遵医行为，从而显著提高患者的整体健康状况和生活质量。本研究结果显示，多学科合作延续护理干预后观察组患者的血糖指标、自我护理能力、生活质量评分、并发症发生率等指标均优于对照组。究其原因，多学科团队能够根据患者的具体情况制定个性化的护理计划，并给予患者及时的指导和支持，从而更好地控制血糖水平；且多学科合作延续护理通过提供相关的知识和技能培训，帮助患者建立正确的自我护理行为，提高其自我管理能力，该护理模式能够全面关注患者的生理、心理和社会需求，提供全方位的护理服务，从而改善患者的生活质量。此外，该护理模式能够及时发现并处理患者的健康问题，采取有效的干预措施，从而减少并发症的发生。

综上所述，多学科协作的延续护理有助于提升糖尿病肾病患者的生活质量及自我护理能力，可实现血糖指标有效控制，从而降低并发症的发生风险。

4" 参考文献

[1] 曹王芳.心理护理模式在血液透析护理中的应用效果及其对患者舒适度的影响[J].透析与人工器官，2022，33（4）： 65-67.

[2] 张晓俐，张霜，孙婷婷.循证医学模式护理对糖尿病维持性血液透析患者皮肤瘙痒、营养不良的影响[J].糖尿病新世界，2022，25（23）：142-145.

[3] 刘海霞，申雪莹.基于护理评估对早期糖尿病肾病微血管病变患者实施护理效果分析[J].贵州医药，2022， 46（12）：1999-2000.

[4] 李延飞，陈伟菊，许万萍，等.2型糖尿病患者自我管理行为量表的改良及其信效度检验[J].现代医院，2011，11（3）：148-150.

[5] Toobert DJ，Hampson SE， Glasgow RE.The summary of diabetes self-care activities measure：results from 7 studies and a revised scale[J].Diabetes Care，2000，23（7）：943-950.

[6] 李玉东.南阳地区空巢老年糖尿病患者自我管理水平与生活质量相关性研究[J].护士进修杂志，2019，34（13）：1228-1230，1243.

[7] 胡海燕，李西园，张莹，等.预见性干预在肾病综合征患者血液净化治疗中的应用价值[J].河北医药，2022，44（24）：3837-3840.

[8] 康格平，陈静，刘伟平，等.基于扎根理论的护理干预在糖尿病肾病早期患者中的疗效分析[J].山西医药杂志，2022，51（24）：2868-2870.

[9] 马丽，周丽娟，李健.出院糖尿病视网膜病变患者Triangle分层分级管理指标体系的构建[J].护士进修杂志，2022，37（24）：2213-2218.

[10] 谢葵欢，赖小惠，张少君，等.血管通路专科护理团队在维持性血液透析患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2022，28（24）：108-111.

[11] 陈玉梅.首次使用动静脉内瘘行血液透析患者动静脉内瘘自我维护管理现状及影响因素分析[J].黑龙江中医药，2022，51（6）：65-67.

[12] 王亚宏，牛健红，丁素莲.交互分析团队授权健康教育干预对糖尿病肾病患者生活质量、肾功能及血糖的影响[J].齐鲁护理杂志，2022，28（23）：81-84.

[13] 徐燕月，沈佳岚.正念认知疗法对糖尿病肾病透析患者消极心理及睡眠障碍的影响[J].当代护士（下旬刊），2022，29（12）：64-66.

[2024-01-17收稿]