城乡居民医保基金管理平稳运行的措施分析

现阶段，我国针对医保方面的各项投入越来越多，这也进一步推动了改革与创新工作的开展，同时保障了医保基金可以平稳运行。但目前对于城乡居民医保基金来说，在管理工作中依旧面临着财务人员水平不足、会计制度不够完善、管理机制有待健全、缺少绩效评价体系等方面的问题。在这种形势下，越来越多的城市开始选择建立医保基金专项管理中心，并融合城乡居民医保、职工医保以及新农合等多个方面，这为我国的医保改革工作提供了新的思路与目标，同时也促使我国逐步加强医保基金监管，并推动医保基金的平稳可靠运行。

一、城乡居民医保基金管理存在的不足

（一）财务人员水平不足，管理效率较为低下

医保机构的工作人员需要具备一定的责任意识与优秀的职业能力，只有这样才能确保基金管理工作的有序开展。但结合当前实际来看，医保中心依旧缺少复合型专业人才，大部分医保人员都只能从事本岗位工作活动，缺少主动学习创新工作以及应对安全风险的意识和能力，这十分不利于医保基金管理水平的全面提升，也无法规避基金运行中出现的各种风险，所以不适用于当前的医保基金平稳运行需求。现如今，在基金管理实践中，对医保基金利用率影响最大的一个因素就是基金筹集成本相对较高。因为在基金筹集和基金利用期间，政策会不断变化调整，因此当工作人员并未及时了解政策变化的情况下，就有可能对医保基金发展和正常运行带来干扰。并且近年来医保参保人数不断增加，范围也在不断扩大，所以医保基金的平稳运行离不开大量资源作为保障，这也会导致基金筹集成本进一步升高。

（二）会计制度不够完善，基金征缴支付不清

现如今，依旧有一些地市通过收付实现制的形式进行会计核算，即便这种方式比较简单，但随着我国医保事业的革新发展，该制度已无法继续帮助基金会计实时掌控基金运行与利用情况，从而无法真实且精准地反映收支状态。首先，针对收付实现制而言，只能较为直观地反映档期账户的实际收支状态，不能结合参保年度归属期情况进行收支核算。针对城乡医保而言，一般会选择每年缴清一次基金的方式完成收缴，缴费期间也大多从上一年度10月开始记录，直至本年度底。其次，通过收付实现制推进会计核算，无法真实地反映年度内个人参保缴费和收入的实际情况，无法针对年度内政府发放的补助资金需求进行精准计算，同样无法通过账面充分了解年度基金收支的具体水平，极有可能导致管理缺口的出现，从而无法为决策人员与管理人员提供更加可靠的信息支持，最终引发严重的基金风险隐患。最后，实践运用收付实现制时，还有可能出现基金结余和实际数据间差距过大的情况，账面上的支出信息往往只能反映医保基金本地支付额，但是和实际整体发生额之间存在一定差距，从而无法有效监督基金拨付是否及时和精准，十分容易发生账面数字与实际不符的情况，而现实却存在明显的基金赤字。

（三）管理机制有待健全，基金支出存在风险

现如今，医疗保障部门管理体系的不完善依旧存在，参保人群需要结合政策及时缴纳费用，同时收缴形式也十分多样，因此出现了多元化的工作模式。针对医保基金来说，从开始的管理与征缴，直至最终的发放，在这个流程当中十分容易发生问题，特别是要通过多部门之间的密切配合，比如税务部门、医保部门、财政部门、卫生部门等，对账难度进一步升高，数据传输整体效率也会因此大打折扣，从而致使会计核算工作总量进一步增多。即使应用电算化这种先进的管理手段，也无法保障数据精度，所以依旧要建立完善的管理体系。除此之外，还会出现医疗行为不规范以及内控机制无法得到全面落实的问题。从三方检查和日常监管的角度来分析，因为医疗机构面临着医疗风险和各种利益因素的影响，就有可能出现各种各样的问题，最终导致医疗成本大幅增加，医保基金的支持压力也会明显升高。

（四）缺少绩效评价体系，评价指标不够明确

现如今，在城乡居民医保基金管理工作中，因缺乏有效且科学的评价指标体系，依旧面临着绩效评价工作体系不够完善的情况。首先，在绩效目标设计期间，统筹地区通常无法采取“以收定支”原则设计本年度目标，进而致使基金筹集和预算管理工作的开展不确定性越来越强，因此无法针对本年度设计更精准、更适宜、更科学的绩效管理目标。其次，在目标评价体系内，同样存在基金使用情况和效果无法得到及时且真实反馈的问题，导致绩效评价无法指导政策调整和基金监管工作。除此之外，医保基金还时有发生到位不及时的情况。目前，城乡医保基金一般包括两个主要部分，即个人缴费和财政补贴。对于个人缴费部分来说，还可以划分成普通群众部分和困难群众部分，这两个部分的资金往往都可以及时足额到账；然而对于财政补贴部分来说，则通常需要由经办机构根据年度参保人数向上申请提供配套资金，而后再由地区财政按比例分配，资金到账不及时现象时有发生。

二、城乡居民医保基金管理平稳运行的措施分析

（一）加强财务人员培训，奠定人才队伍基础

首先，要着重增强医保基金管理中财务人员的道德意识与职业素养，严防舞弊行为或者其他不规范行为的出现。为此，在人员选聘过程中，可以把道德水平作为重要考核内容，并定期对财务人员进行教育培训。培训工作中的重点除了专业技能之外，还需要加强对财务人员职业道德方面的教育，让他们能够养成良好的道德意识与职业素养。其次，需要培养财务人员综合能力。特别是针对新医保基金管理制度与相关政策要求，需要让财务人员更加深入、更加细致地解读与分析，全面提升他们的专业素养。在医保基金核算工作当中，不同处理方法所造成的差异少之又少，而采取财务监督的方式则可以对医保基金收入波动情况、使用安全情况、对支出机构是否合理等方面进行分析，所以要求财务人员能够全面掌握财务、统计、计算机等多门学科知识，避免医保基金在正常运行状态下遭受不良影响。

（二）完善会计核算制度，提升会计核算能力

现如今，最常用的会计核算工作制度就是权责发生制以及收付实现制，对于目前的医保基金管理来说，这两种制度的利弊明显并存在显著差异。首先，针对权责发生制来说，这种制度可以充分体现出本年度内的医保基金收入与支出情况，能够第一时间和相关医疗机构对账分析，了解医保结算的具体状况。其次，对于收付实现制而言，该制度能够明确呈现基金结余状况，让经办部门充分掌握基金目前阶段的偿付能力，然而由于无法充分反映出与医疗机构之间的结算状况，所以可能出现医保基金严重欠费并得不到及时有效处理，甚至会长时间拖欠，最终导致医保基金发生账面结余和实际不符的情况，进而对相关政策的创新和调整造成不良影响。然而如果能够将这两种制度进行巧妙融合，则能有效减少业务数据与财务数据的时间差，在满足基本核算需求的同时，还能够精准反馈医保收支能力、结余能力和偿付能力，促进医保基金的全面完善与优化，为医保基金的平稳运行以及后续的战略决策奠定数据基础。

（三）注重三个结合要点，加强定点机构监管

首先，推动网络化实时审查和现场监管间的充分结合。可以借助城乡医保信息化管理平台，针对区域内医疗机构每日的药品情况、治疗费用以及器材消耗等方面进行实时监控与精准审核，及时发现违规现象并及时扣除违规费用。还可以选择进入医疗机构抽查住院患者的方式，着重针对病例造假、挂床挂院等不规范行为进行稽查，并及时整改发现的问题。其次，推动严格准入和过错退出之间的充分结合。针对城乡医保医疗机构，需要制定严格的准入标准，禁止不合格机构入场，开展实地审查工作来确保其能够具备行业标准规模、专业医疗设备、强大的技术队伍以及完善的功能结构。针对违反医疗机构规定或者医保制度要求的单位，需要其及时整改，并且控制其二次申请准入时间。最后，要推进信用级别认定与医疗成本控制之间的充分结合。针对医保医疗机构，需要采取信用级别评定的方式开展评定工作，每一年都需要开展一次等级评定，并结合医疗机构的等级情况，采取不同监管手段。借助这种方式，能够有效规范医疗机构管理工作，确保所有参保人员的基本权益得到充分保障。

（四）严格把控每个环节，整体保证基金安全

首先，在办理相关的参保手续过程中，需要遵循集中办理的原则，按户规范办理，建立完善的城乡医保与城镇医保沟通机制。在登记工作完成后，需要做好对比与分析，查找其中是否存在重复参保的情况，防止出现医保基金重复报销的行为。其次，在基金收缴过程中，有关参保资金的问题，需要乡镇专门管理人员进行代收，而当地财政部门则需要做好监管工作，统一运用财政票据，避免收款信息以及票据内容出现差错。再次，要做好医疗费用报销审核，利用好审核这个重要环节，严格把控药费报销工作，实现精准报销的目标。最后，要做好违法违规行为的查处工作，保障医保基金支出更加安全和规范。除此之外，要贯彻落实好三级定期公示管理制度，做好医保经办机构管理工作，经办人员需要具备良好的业务能力与工作水平，全面提升经办队伍的专业性与规范性。

（五）推进精细管理措施，强化管理团队能力

在城乡居民医保改革与实践中，精细化管理与规范化实施这两大理念的落实与实践越来越受到重视，这为城镇医保基金管理工作模式的改革与创新提供了借鉴，有利于保障城乡医保基金管理的规范性与安全性。在医保基金利用过程中，需要不定期地测算基金运行与使用情况，并推进有关分析和预测工作，高度重视基金利用取向和利用数额，并加强基金检测与监督。还需要结合医疗机构的医保报销补偿现状以及在医疗工作中的服务能力开展管理工作，全面加强对医疗机构报销费用比例变化、医保服务人数以及医保服务费用等方面的监管。而在推进监测活动过程中，则会出现明显的医院均次成本升高的情况，为此需要进行科学的调查与研究，并着重做好核实与核对。通过精细化的医保基金管理，才能够保障医保基金安全、平稳且高效地运行。

三、结语

综上所述，在我国当前的社会发展形势下，城乡居民医保基金属于生命的重要保障，因此需要审慎对待。对于医保部门与相关工作人员来说，为推动医保基金的平稳运行，需要开展科学的管理工作，建立一支高水平的工作队伍，完善医保基金管理制度与管理体系，推进信息化与现代化建设，让医保基金能够发挥应有的服务功能与价值，从而为我国广大患者保驾护航，为医疗事业的可持续发展奠定基础。

作者单位：河北省廊坊市医疗保障局廊坊市城乡居民基本医疗保险管理中心