药物重整在缺血性脑卒中病人医院⁃家庭过渡期用药偏差管理中的应用

摘要" 目的：探讨药物重整干预方案在缺血性脑卒中病人医院⁃家庭过渡期用药偏差管理中的应用效果。方法：选择安徽省某三级甲等医院神经内科缺血性脑卒中病人为研究对象，以2023年7月入院的45例病人为对照组，2023年11月入院的45例病人为观察组，在对照组常规护理基础上实施药物重整方案，比较两组病人用药偏差、服药依从性、合理用药自我效能和非计划再入院率的发生情况。结果：出院2周、31 d、8周时，观察组病人用药偏差发生率均低于对照组（均Plt;0.05）；观察组服药依从性和合理用药自我效能高于对照组（Plt;0.05），31 d非计划再入院率低于对照组（Plt;0.05）。结论：药物重整方案可有效减少缺血性脑卒中病人医院⁃家庭过渡期用药偏差的发生，提高服药依从性，确保病人用药安全。

关键词" 药物重整；缺血性脑卒中；医院⁃家庭过渡期；用药偏差；服药依从性

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.01.010

基金项目 安徽省教育厅人文社科重点研究基地重大项目，编号：SK2021ZD0067；蚌埠医学院2022年研究生科研创新项目，编号：Byycxz22045

作者简介 张华倩，主管护师，硕士研究生在读

通讯作者 朱宁宁，E⁃mail：1524336623@qq.com

引用信息 张华倩，张梦，马晓雯，等.药物重整在缺血性脑卒中病人医院⁃家庭过渡期用药偏差管理中的应用[J].护理研究，2025，39（1）：60⁃66.

Application of medication reconciliation in the management of medication discrepancy in ischemic stroke patients during the hospital⁃home transition period

ZHANG Huaqian1，2， ZHANG Meng1， MA Xiaowen1， LI Min3， CHEN Qin2， ZHU Ningning1*

1. School of Nursing， Bengbu Medical University；2.Suzhou Hospital Affiliated to Anhui Medical University；3. The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical University

*Corresponding Author" ZHU Ningning， E⁃mail： 1524336623@qq.com

Abstract" Objective：To Explore the efficacy of a medication reconciliation intervention program in the management of medication discrepancy in ischemic stroke patients in the hospital⁃home transition period.Methods：Patients with ischemic stroke in the department of neurology in a tertiary grade A hospital in Auhui province were selected as the study object， 45 patients admitted to the hospital in July 2023 were selected as the control group， and 45 patients admitted to the hospital in November of the same year were selected as as the observation group，the drug reorganization program based on the routine nursing of the control group was implemented. The occurrence of medication deviation， medication compliance， rational drug use self⁃efficacy and unplanned readmission rate were compared between the two groups.Results：At 2 weeks， 31 days，and 8 weeks of discharge， the incidence of medication discrepancy was lower in the observation group than that in the control group （Plt;0.05）； medication adherence and rational medication self⁃efficacy were significantly higher in the observation group than that in the control group after the intervention （Plt;0.05）.The 31⁃day unplanned readmission rate was lower in the observation group than that in the control group （Plt;0.05）.Conclusion：Medication reconciliation program can effectively reduce the occurrence of medication discrepancy in ischemic stroke patients during the hospital⁃home transition period， improve medication adherence， and ensure patient medication safety.

Keywords""" medication reconciliation； ischemic stroke； hospital⁃home transition period； medication discrepancy； medication adherence

脑卒中是我国成年人致死和致残的首要原因[1]，缺血性脑卒中的发病率呈增长趋势[2]。医院⁃家庭过渡期是指病人从出院前期到回归家庭后的8周时间[3]，调查发现，约83%的脑卒中病人选择出院后回家[4]，在医院到家庭的过渡阶段，由于治疗场所转变、用药信息传递不准确、缺乏医务人员监督等，成为用药偏差发生的高风险时期[5]。研究表明，缺血性脑卒中病人用药偏差发生率约为60%[6]，严重影响病人安全[7]，发生非计划再入院[8]。药物重整（medication reconciliation，Med⁃Rec）是指将病人家庭服药情况和入院、转运、出院时等药物医嘱进行查对并修正，确保精准的药物治疗和用药信息的连续性，可以有效减少用药偏差的发生，提高病人用药安全性[9⁃10]，是世界卫生组织（WHO）积极倡导的预防用药偏差的核心措施。本研究在此背景下，根据安全用药实践研究所（ISMP）发布的“药物重整指南”（4C流程）制定缺血性脑卒中病人医院⁃家庭过渡期药物重整干预方案并应用，探讨其在病人用药偏差管理中的应用效果。

1" 资料与方法

1.1 研究对象

选取安徽省某三级甲等医院神经内科收治的缺血性脑卒中病人为研究对象。纳入标准：符合《中国脑血管疾病分类2015》[11]缺血性脑卒中的诊断标准；年龄≥18岁；使用用药偏差简易风险评分量表筛查为高风险的病人；预计住院时间≥5 d；出院后去向为回归家庭；长期使用药物种类≥1种；病人或家属语言沟通能力正常，自愿配合本研究。排除标准：病情危重，预计生存时间≤6个月者；同时参与其他研究。剔除标准：突发病情变化或死亡者；中途退出研究或失访者；门急诊或非计划再入院后无法准确获取用药信息者。根据两样本率的比较公式计算样本量：n=（Ua+Uβ）2（1+1/k）P（1-P）/（P1-P2）2，其中P=（P1+P2）/2，本研究取单侧α=0.05，β=0.1，k=1，Uα=1.645，Uβ=1.282。课题组前期调查结果，病人医院⁃家庭过渡期用药偏差的发生率为56.3%[6]，对照组和干预组用药偏差发生率的差值为23.3%[13]，计算得n1=n2≈38，参照10%～20%的失访，样本量确定为两组各45例。为避免同期对照试验产生组间沾染，本研究采用非同期对照类试验，根据纳入和排除标准选择2023年7月入院的45例病人为对照组，2023年11月入院的45例病人为观察组。本研究通过伦理委员会批准[批号：伦科批字（2023）359号]。

1.2 前期准备

1）前期构建脑卒中病人医院⁃家庭过渡期用药偏差风险预测模型编制简易风险评分量表，得分≥4分时为高风险病人[12]。2）根据4C流程设计药物重整流程表，用于记录病人不同阶段的药物信息，包含入院前3个月内实际用药信息收集表、住院期间用药信息表、出院药物清单3个部分。3）将简易风险评分表及药物重整流程表制作成电子表单嵌入护理信息系统，供临床责任护士使用，便于信息保存。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组

接受常规药物管理与健康宣教，发放药物宣教手册，内容包括：药物的使用方法、注意事项、不良反应及处理；规律服药对疾病康复的重要性；居家药物管理方法等。分别于出院2周、31 d、8周时进行电话随访，评估病人居家用药情况，并对存在问题进行指导，解答病人疑问。

1.3.2 观察组

在对照组基础上实施药物重整干预方案。

1.3.2.1 成立药物重整研究小组

包括研究生导师（教授）1名，神经内科护士长（副主任护师）1名，临床医师（副主任医师）1名，临床药师（副主任药师）1名，脑心健康管理师（主管护师）1名，神经内科责任护士（主管护师）3名，在读研究生2名。

1.3.2.2 制定缺血性脑卒中病人药物指导手册

根据病人疾病情况、用药类别等统计结果，以科室原有药物宣教手册为基础，经小组讨论后修改制定，包括3个部分。1）前言，介绍缺血性脑卒中的危害、药物治疗在疾病进展中的主要作用及规律服药的重要性；2）常用药物分类，包括抗血小板药、抗凝药、调脂药、抗高血压药、降血糖药、中成药、改善脑循环药7类常用药物；3）药物应用说明，将7类药物常见药分别进行举例说明并配有图片，结合病人用药方案进行宣教。

1.3.2.3 制定并实施药物重整干预方案

以ISMP发布的“4C流程”，收集（collect）、查对（compare）、修正（correct）、沟通（communicate）为技术框架，结合既往文献研究制定方案初稿；召开小组会议，讨论修改方案；选择10例病人进行预调查，对方案内容进一步完善后形成终稿。为确保用药信息的连续性，本方案包含2个“4C流程”，即在病人入院、出院时分别进行药物重整。见表1。

1.4 评价指标

1.4.1 用药偏差发生情况

采用用药偏差评估工具（Medication Discrepancy Tools，MDT）进行评价，由Smith等[14]于2004年研制，王秀英等[15]2015年修订了中文版MDT，总内容效度指数为0.970，总评定者间信度值为0.840。该工具共有2个部分：第1部分是通过回访将病人的实际用药与医生所开具药物医嘱进行对比，分析两者在剂量、种类、途径、频次、时间5个方面的差异；共12个条目，如回答“否”，则无用药偏差发生；如有1个条目回答“是”，即存在偏差，同时记录该条目对应的偏差类型。第2部分是通过询问病人并查对出院带药信息调查发生此类型偏差的原因，确定病人源性或医源性偏差，并记录。

1.4.2 服药依从性

采用中文版服药依从性量表（Morisky Medication Adherence Scale⁃8，MMAS⁃8）进行评价，由陈强等[16]于2019年修订，共包含8个问题，问题1～4和问题6～7以“是”计0分、“否”计1分计算；问题5为反向计分；问题8有5个选项，“非常容易”“容易”“一般”“困难”“非常困难”分别计1.00、0.75、0.50、0.25、0.00分；得分范围为0～8分，lt;6分为依从性差，≥6分为依从性好，内部一致性系数为0.763。

1.4.3 服药依从性障碍

采用依从性障碍调查量表（Adherence Starts with Knowledge⁃12 survey，ASK⁃12）[17]评估，该量表用于衡量药物依从性障碍和依从性相关行为，并区分影响依从性的多种因素，包含3个分量表：“健康信念”分量表按1～5分计分，“坚持行为”分量表和“不便/遗忘”分量表按5～1分反向计分，总分12～60分，分值越高，服药依从性障碍越大，内部一致性系数为0.750。

1.4.4 合理用药自我效能

采用合理用药自我效能量表（Self⁃Efficacy for Appropriate Medication Use Scale，SEAMS）评估，该量表由Risser等[18]于2007年研发，董小方等[19]于2015年进行汉化，用于评估病人坚持用药的信心，内部一致性系数为0.934，包含13个条目，按照3个等级进行评分，1～3分分别代表“没有信心”“有点信心”“非常有信心”，总分13～39分，得分越高，服药自我效能越好。

1.4.5 非计划再入院率

非计划再入院指病人因相同或相关病因在前次住院结束出院后发生的计划外的再次住院[20]，31 d内再入院率是反映医疗质量的重要指标之一[21]。分别统计两组病人出院31 d内再入院人数，计算发生率（再入院病人人数/每组病人人数×100%）。

1.5 资料收集

本研究采用问卷调查法，所有资料收集均由小组成员经统一培训后完成。入院后24～48 h收集病人一般资料、服药依从性及障碍评分、合理服药自我效能评分；出院2周、31 d、8周分别收集病人用药偏差发生情况，同时在出院31 d时统计再入院发生率，出院8周时收集服药依从性及障碍评分、合理用药自我效能评分。提前1 d预约随访时间，沟通不便者预约1名照护者共同完成问卷调查。

1.6 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，定性资料采用频数和百分比（%）表示，组间比较使用χ2检验和t检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1 两组病人一般资料比较

出院2周时，对照组失访2例，观察组失访1例，两组病例一般资料比较见表2；出院31 d时因再入院无法准确获取用药信息，对照组剔除2例，观察组剔除3例；出院8周时无剔除，因此评价指标在不同时间节点的样本数量会有不同。

2.2 两组病人用药偏差发生情况比较

出院8周后，观察组病人累计发生用药偏差80次，对照组累计发生179次。出院2周（χ2=7.437，P=0.006）、出院31 d（χ2=4.904，P=0.027）、出院8周（χ2=7.062，P=0.008）两组偏差发生率差异均有统计学意义。两组用药偏差发生情况见表3。

2.3 两组病人服药依从性、依从性障碍及合理用药自我效能评分比较（见表4）

2.4 两组病人再入院率比较（见表5）

3" 讨论

3.1 药物重整干预方案可有效降低病人医院⁃家庭过渡期用药偏差的发生

本干预方案在病人入院、出院时均进行药物重整，将收集、查对、修正、沟通4个阶段贯穿于病人整个用药过程中。根据“4C流程”制作的药物重整流程表记录病人不同阶段的药物信息，并在出院时交予病人保存，确保用药信息的准确性与连续性；由临床医师、药师、责任护士进行多学科协作，并对病人及照顾者进行用药偏差知识宣教与技能传授，及随访过程中针对偏差类型及原因进行个体化干预，确保病人用药方案的合理性与安全性，避免医源性偏差的发生，保障病人安全[22]。结果显示，两组病人在出院2周、31 d、8周时用药偏差次数发生的次数均呈下降趋势，其中观察组医源性偏差明显低于对照组，且不同时间节点观察组偏差发生率均低于对照组（均Plt;0.05），说明药物重整干预方案可有效降低缺血性脑卒中病人医院⁃家庭过渡期用药偏差的发生。

3.2 药物重整干预方案可提高病人服药依从性，降低依从性障碍

本研究结果显示，干预后观察组病人服药依从性高于对照组，依从性障碍低于对照组，说明药物重整干预方案可有效提高病人的服药依从性。缺血性脑卒中病人多为老年人，文化程度低，脑卒中后身体功能受损，记忆力与执行力均下降，种种障碍因素易导致病人服药依从性差，存在安全隐患[23]。本研究密切关注病人从入院至出院后药物信息的变化，并及时沟通，让病人了解服药种类、剂量、频次的改变，有效指导其提高遵医服药行为的方法，通过医⁃药⁃护三方联动帮助病人减少了障碍因素，提高了病人对规律服药的重视，从而提高了病人二级预防用药的依从性[24]。

3.3 药物重整干预方案可提高病人合理用药自我效能

脑卒中病人多合并其他慢性病，服药种类多，复杂的药物治疗方案及身体不适状态导致病人药物自我管理行为差，发生药物安全问题[25]。本研究制定缺血性脑卒中病人药物指导手册，图文结合，根据病人用药方案进行针对性宣教，不仅利于病人记忆，更方便病人居家期间使用，帮助病人进行药物管理；鼓励照护者积极参与，良好的家庭支持可以促进病人规律服药，增强其服药信念及执行力，在强化病人药物自我管理行为的同时达到提高合理用药自我效能的目的[26]。研究结果显示，药物重整干预方案可通过增强病人药物自我管理行为来提高病人合理用药自我效能。

3.4 药物重整干预方案可降低病人31 d非计划再入院率

医疗体制改革政策要求尽量缩短住院日，病人往往不能达到预期的康复效果便已出院，需要在家中完成自我照护。医院⁃家庭过渡期是脑卒中康复过程中的脆弱时期，病人常因病情反复、短期内药物治疗效果不佳等导致再入院率增加[27]。药物重整干预方案一方面关注病人服药的准确性，另一方面指导病人正确面对药物治疗在脑卒中疾病进展各个阶段的作用，缓解过渡期内病人对于康复效果的迫切心情，同时辅以功能锻炼、饮食调节、定期门诊复查等对疾病进行管理，解决病人过渡期内的常见困难，降低非计划再入院率[28]。

4" 小结

本研究通过药物重整干预方案有效降低了缺血性脑卒中病人医院⁃家庭过渡期用药偏差的发生，提高了病人服药依从性及合理服药自我效能，降低了再入院率的发生。后期将开展多中心研究，扩大样本量，纳入客观指标，进一步探讨药物重整对病人用药安全的长期效果。

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（收稿日期：2024-03-19；修回日期：2024-12-14）

（本文编辑 崔晓芳）