我国城乡居民医保基金运行现状分析

摘要：文章分析了2017-2021年我国城乡居民基本医保基金运行现状，针对现存问题提出可行建议。通过描述该期间居民医保的参保和基金收支情况、利用数据包络法测算分析医保基金各项效率值，分析得出，我国城乡居民基本医疗保险参保人数整体呈下降趋势、基金总体收支平衡、基金运行效率平稳。我国城乡居民医保发展势头总体向好，规模效率是提高综合效率的重要突破口。建议持续深化医保制度改革，提升基金使用效率，积极应对“老龄化”问题。

关键词：城乡居民；医保基金；运行现状；效率

城乡居民基本医疗保险制度自实施以来，在提升我国居民整体健康水平、完善医疗保障和促进卫生事业发展等方面作出了巨大贡献。但随着卫生费用的快速增长、人口老龄化和医保违规行为等社会问题的出现，城乡居民基本医疗保险基金面临更大挑战。《“十四五”全民医疗保障规划》中强调要加强医保基金监管，使基金运行更加安全稳健，提高医保资金使用效能 。基于此，本文通过总结分析我国2017-2021年城乡居民基本医疗保险的参保、基金收支及运行效率情况，试图为完善我国医保政策，尤其基金运行方面的管理提供科学参考。

一、资料与方法

我国城乡居民基本医疗保险基金数据主要来源于2018-2022年版本的《中国医疗保障统计年鉴》和《中国卫生健康统计年鉴》，具体数据包括参保人数及分类、基金收入、基金支出与结存情况等。

由于城乡居民基本医疗保险的规模报酬可变，以及其政策目标为在财政支出稳定的情况下产出最大化。本研究考虑选取基于数据包络分析法（DEA，Data Envelopment Analysis）中“既定投入下产出最大”的产出导向型BCC模型来测算2017-2021年我国城乡居民基本医疗保险基金的综合效率（CRS）、纯技术效率（SE）和规模效率（VRS）， CRS=SE*VRS。其效率取值范围为（0，1]，效率值越接近1说明其有效性越高。在DEA方法的使用过程中必须有足够多的决策单元DMU，要求决策单元的个数K与投入指标数M及产出指标数N之间应满足：2（M+N）≤K关系。因此，在模型的建立中投入指标为参保人数和基金收入；产出指标为当期基金总支出和人均补偿金额占人均医疗保健支出的比例。投入指标中参保人数体现医保政策的推广与落实情况；基金收入反映医保基金的筹资能力。基金支出能作为反映对城乡医保使用者补偿力度的指标，人均补偿金额占人均医疗保健支出的比例反映城乡居民医保基金减轻医保使用者的负担程度。本文数据分析采用 Excel 2019 建立数据库，相关测算通过DEAP2.1实现。

二、结果

（一）参保情况

截至2021年底，全国城乡居民基本医疗保险参保人数为100865.9万人，较2020年减少810.1万人，下降0.80%。参保人员主要为成年人、大学生、中小学生和儿童，其中参保人员分类占比人数顺序为成年人＞中小学生和儿童＞大学生，大学生参保人数连年下降。具体见图1。

由于国家政策的落实与更新，2017-2018年我国城乡居民基本医疗保险参保人数增幅较大，2017年增长率达到94.74%；自2019年以来，参保人数呈连续低速下降趋势。见表1。

（二）基金运行情况

2017-2021年我国城乡居民基本医疗保险费收入与支出呈增长趋势，每年均留有一定结存，尚未出现基金赤字现象。基金收入方面，我国城乡居民基本医疗保险费收入由2017年的5653.3亿元上升到2021年的9724.5亿元，呈稳定增长趋势，年平均增长率为18%，其中2019年基金收入涨幅最高，相较于2018年增长23.00%。城乡居民基本医疗保险由个人缴费和政府补贴共同组成，其中个人缴费占比约30%，财政补助占比约70%左右。具体见图2。

基金支出方面，我国城乡居民基本医疗保险费支出由2017年的4954.8亿元上升到2021年的9296.4亿元，总体呈增长趋势，年平均增长率为21.91%，其中2019年基金支出涨幅最高，相较于2018年增长30.49%。基金结存方面，2017-2021年当期结存以当期城乡居民基本医疗保险实际工作为基础，均略有结存，可支付月数在7～8个左右。其中2017年当期结存率最高为12.36%，2021年当期结存率最低为4.40%。该期间累计结存可支付月数从7.5到8.9不等，均在政策规定的合理结余范围内。具体见表2。

（三）效率分析

2017-2021年我国城乡居民基本医疗保险基金运行效率如表3所示，该期间的综合效率、纯技术效率和规模效率较为稳定状态。该期间综合效率平均值为0.989；纯技术效率平均值为0.996；规模效率平均值为0.994，处于非有效状态。2017、2019和2021年我国城乡居民基本医疗保险基金运行的资源配置能力与资源使用效率等多方面处于效率前沿，即DEA效率值为1.000。2018和2020年综合效率均小于1.000，2018年综合效率最低，值为0.961。纯技术效率方面，该期间除2018年外的年份我国城乡居民基本医疗保险基金运行的技术水平与组织管理能力处于效率前沿，即DEA效率值为1.000，2018年纯技术效率为0.979。规模效率方面，2017、2019和2021年我国城乡居民基本医疗保险基金运行规模带来的效率处于前沿，即DEA效率值为1.000。2018和2020年规模效率均小于1.000，2018年规模效率最低，值为0.982。整体来看纯技术效率均值大于规模效率均值，提示改进规模效率是进一步提高综合效率的重要突破点。

三、结论

（一）参保人数呈低速下降趋势

从描述性研究可知，2017-2018年全国城乡居民医保的参保人数呈增长趋势，尤其2017年参保人数相较2016年增长率达到94.74%。这与我国2016年提出《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》及后续实施等相关政策将城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险进行合并等相关政策存在一定政策联系。自2019以来全国城乡居民医保的参保人数增长率呈负数，参保人数呈低速下降趋势。主要原因可能有以下几点：一是受新冠疫情的影响，全球经济下沉，我国人民群众的参保能力受到一定影响；城乡居民医保个人缴费标准的提高导致出现放弃缴纳社保费用的“弃保”现象。二是随着政策的变迁和参保的规范化管理，相关部门将既参加职工基本医保，又参加了地方城乡居民医保的重复数据进行了清理，使得参保人数出现变化。三是我国人口自然增长率下降、城镇化率提高及人口老龄化的加剧，对医保有着多方面影响。以上带来的参保人数下降、医保基金收入减少、医保费用支出增加及基金结余率下降等医保基金安全运行问题将影响未来医保基金可持续发展，需引起重视。

（二）医保基金结余率变化较大

2017-2021年我国城乡居民基本医疗保险基金收入与支出呈同向增长趋势，未出现基金赤字现象，但医保基金结余率变化较大，当期结存率由12.36%下降至4.40%。一方面，随着医药、医疗、医保费用快速增长，转诊率、住院率偏高，医保基金支付金额显著增加。另一方面，近几年受就医恢复和新冠病毒疫苗及接种费用保障支出影响，医保基金支出同比增速高于收入同比增速。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是守护人民群众健康的重要保障。道德风险存在于所有保险中，但居民在发生医疗住院和就诊门诊慢性病时，居民基本医保作为主要的保险报销选择，且随着居民基本医保人均筹资的增加和政府补贴的力度加大，其资源的有限性和惠利性决定了该资源易引发道德风险，近年来在全国医保基金飞行检查和社会监督举报过程中发现医保基金违规使用事件屡见不鲜，亦是导致医保基金支出增加的重要原因。参保人、医疗机构等不同主体的医保违规行为，如虚假住院、不合理收费、医保药品倒卖、医保电子凭证套现等，该系列行为直接造成了医疗费用支出上涨和医保基金支出使用增加，最终出现医保基金实际使用效率降低，医保基金结余率下降，从而影响了基金的运行安全及其可持续发展。

（三）规模效率是提高综合效率的重要突破口

基于DEA-BCC模型对我国城乡居民基本医疗保险基金运行效率进行研究，2017-2021年医保基金的综合效率、纯技术效率和规模效率均稳定在0.900以上，城乡居民基本医疗保险制度运行平稳，基金使用效率相较于凌云（2021）研究得出的2017-2019年城乡居民医保基金运行效率有所提高。当前我国城乡居民基本医疗保险发展整体势头总体向好，保障水平有所提升。将综合效率分解来看，增值规模效率均值小于纯技术效率均值，考虑当前规模与投入、产出不相匹配，需要进一步调整投入与产出结构，通过优化配置实现规模经济；同时也基于我国地域辽阔，各地区社会经济文化水平不一致，各领域发展规模尤其在社会保障方面存在一定差异的客观现状导致部分地区规模效率较低而影响整体的规模效率。

四、建议

（一）持续深化医保制度改革，控制“老龄化”支出

“医保系统老龄化”即在医保制度覆盖的人群中，出现缴费人群相对缩小、享受人群相对扩大的趋势。人口研究数据显示，2021年我国65岁以上老年人口占比超过14%，已进入深度老龄化社会。老年人口比例上涨导致医疗卫生费用支出增加，医保基金支出压力增加，如何有效应对医保系统老龄化是当前保障医保基金安全的重要课题。持续深化医保制度改革，控制医疗费用过快增长，合理提高需方自付占比；调整报销范围与比例，以解“小病”防“大病”来优化医保基金的使用结构，提高医保基金的使用效率；进一步提高居民医保基金的统筹层次，最终实现省级统筹，以此增强制度的互助共济性和医保基金的风险承担能力。严格落实《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》，实施各地支付方式改革具体方案，完善支付机制，提高医保基金使用效能。老年人口占比与医疗卫生费用的正向关系提示可通过增强老年人疾病预控和区别医疗保险模式进行关系弱化，即构建多层次的适合老年人的疾病防控模式——长期护理保险制度，相关研究表明长期护理保险具有医疗降费作用，使得个人医疗费用年均降低50%，并且该制度对医疗保险基金可持续性具有正向影响。因此，扩大长期护理保险覆盖范围，完善其制度的发展，能有效减少医保基金应对“老龄化”的支出。

（二）完善医保基金监管体系，保障基金安全

自2018年起，我国成立国家医疗保障局，对促进我国医疗保障事业发展和维护医保基金安全起到重要作用。但医保违规现象屡见不鲜，创新和优化医保基金监管方式成为新的发展趋势。不同地域的医保基金归集管理和使用上的差距过大，漏洞多且各不相同，致使医保基金发生不良风险。如一些医疗机构与个体利用虚假住院、借助他人信息、虚假治疗等违规操作使得医保基金出现超支风险。积极以问题为导向，考虑多方利益，针对多方欺诈骗保的行为特点，进一步规范完善医保基金监管制度、基金报销信息库标准等，同时借助网络与信息技术等手段，搭建医保基金监管全覆盖的智能网络系统，做好事前、事中与事后的管理，配套完善医保基金的监管制度，加强组织领导和部门联动，进一步强化责任落实，实现“多维度、全覆盖”的监管目标，确保专项整治工作取得成效。动态对系统进行日常维护与升级，系统稳定运行可以保证监管执行过程更规范。加大随机性、公开性的医疗保障基金执行检查力度，确立统一的检查标准。医院也应主动建立院内医保自监管机制，对医保基Tgfrs22g7lCjvl18U5NGMxKbD1W5HZcL1KVUGHna4kg=金全流程实施全面管理，提高医保精细化管理水平。加强医保宣传，培育基金监管新观念，包括线上通过微博及短视频等平台普及政策与制度，线下开展健康讲座等。鼓励全社会监督举报欺诈骗取医疗保障基金行为，精准打击查处骗保、过度医疗等违法行为，确保医保基金的安全运行。

（三）促进医保基金可持续发展，注重医保人才培养

改善规模效率是提高综合效率的重要突破口，结合经济学理论，建议进一步调整投入与产出结构，通过优化配置实现规模经济，适当调整扩大规模，利用先进的信息化技术和科学的管理方案等生产要素；随着对较多生产要素的应用，投入产出的过程分工能够更合理和专业化，在保持投入不变的基础上，实现产出的最大化，进而实现长期可持续发展。完善医保基金管理及其配套的法律法规，引导基金监管走向法治化、制度化的轨道。政府支持力度与城市化建设水平在推动和抑制医保基金运行效率提升方面发挥着核心作用。需要推动城市化建设迭代升级普惠民生福祉，更需要进一步发挥政府主导作用，加强顶层规划和统筹协调，出台相关的扶持政策。树立居安思危意识，加强对医保基金管理活动风险的预测分析及控制，加大对医保数据的应用，提升信息化处理的科学化水平，引入人工智能的前沿技术，研发医保基金智能监管工具。这也对医保人才提出了新的要求，医保基金管理需要复合型专业人才，要求其掌握基本医疗知识及财务、统计、保险等知识。建议相关单位基于地方发展现状与实际需求，开展实际业务和技能的培训，不搞形式主义，联合多部门深入临床一线进行调研。提高人才综合素质和业务能力水平，要具备专业知识技能、熟悉相关基本法律法规和业务逻辑规则。完善医保人才发展规划及对应的人才引进、培养和激励机制的制定，优化人员的配置。同时建议医学院校积极开设对应专业，培养现代化专业的医疗保险专业人才。加强对医保人才的培养与利用，为我国医保事业打造一支专业过硬、高素质的人才队伍。为医保部门决策和制度完善提供支持，有利于实现医保基金健康、高质量、可持续的发展。

参考文献：

[1]国务院办公厅.国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知国办发〔2021〕36号[EB/OL].[2021-09-29].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2021-09/29/content_5639967.htm.

[2]陈昊，陈飞，刘亚军.年龄结构变化背景下人口老龄化对医保基金的影响及对策探讨[J].商业经济，2022（03）：171-173.

[3]孙翎，赵雨.基本医保“系统老龄化”的门限效应与地区差异[J].调研世界， 2022（01）：4-12.

[4]徐艳兰，鄢小兵，黄英.人口老龄化影响医保基金的作用机理与路径研究[J].中国卫生经济，2018，37（03）：24-26.

[5]朱旭豪，王前强.广西基本医疗保险运行现状及对策研究[J].中国医疗保险，2023（08）：96-100.

[6]付晓，唐昌敏，张霄艳，等.基本医疗保险监管效率评价研究[J].中国卫生经济，2016，35（06）：19-21.

[7]于凌云，于梦迪.城乡居民医保基金运行效率及其影响因素研究[J].中国卫生政策研究，2021，14（10）：31-37.

[8]戈艳霞，王添翼.人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析[J].中国医疗保险，2021（02）：20-25.

[9]华颖.中国居民医保制度：现实问题与改革出路[J].学术研究，2023（09）：87-95.

[10]徐莹波，吴志伟.DRG付费下打造医保基金安全生态圈的思考[J].卫生经济研究，2021，38（12）：54-56.

[11]于新亮，左雅璇，石玉建，等.长期护理保险对医疗费用及医保基金可持续性的影响研究[J].中国医疗保险，tWPKeI7mkkU497evpMj8RJdfx4kjMFtKFyuvbIvv5d4=2023（09）：55-66.

[12]张智勇，徐强，巩玉强，等.基于DRG的医疗机构医保基金使用效能评价研究[J].中国医疗保险，2022（12）：56-60.

[13]原琪.多维创新医保基金监管模式[J].人力资源，2023（02）：106-107.

[14]朱静，许丽.北京某医院构建全流程医保基金自监管体系实践探索[J].中国医院，2023，27（05）：97-100.

[15]李晓.医保基金监管存在的问题与对策分析[J].财经界，2023（12）：30-32.

[16]张国海，周亮.我国医保基金运行效率提升的组态路径研究——基于DEA模型与模糊集定性比较分析[J].河北科技大学学报（社会科学版），2024，24（01）：42-50.

[17]张卿.加强医保基金使用常态化监管的特定目标和主要路径[J].中国医疗保险，2023（09）：27-31.

[18]刘立坚.医保基金智能监管系统研究[J].中国新通信，2023，25（15）：21-23.

[19]吴丹琳.医疗保险基金运行存在问题及监管对策[J].活力，2023，41（09）：49-51.

[20]谢开林.试析医疗保险基金管理存在的问题及完善措施[J].商讯，2022（25）：156-159.

＊基金项目：广西城乡居民大病保险制度的效果评估和政策（项目编号：ＲＨ２３００００７０９６）。

【作者单位：林琳、江南、冯启明，广西医科大学卫生与健康政策研究中心（广西高端智库建设培养单位）、广西医科大学信息与管理学院；庞军，广西医科大学卫生与健康政策研究中心（广西高端智库建设培养单位）、广西医科大学信息与管理学院、广西壮族自治区医疗保障局。庞军为通信作者】