妊娠高血压产妇出院计划审查指标制订及障碍因素分析

Establishment and obstacle analysis of evidence-based nursing indicators of discharge planning in hypertensive disorders of pregnancy

GU Xin，JI Ye*，ZHANG Yan，XIE Jiana，FAN WeiyingThe Affiliated Wuxi People′s Hospital of Nanjing Medical University/Wuxi Medical Center，Nanjing Medical University/Wuxi People′s Hospital，Jiangsu 214023 China*Corresponding Author JI Ye，E-mail：168820515@qq.com

Abstract Objective：To understand the clinical status of discharge plan management for hypertensive disorders of pregnancy（HDP），develop review indicators，analyze obstacles and promoting factors，and provide reference for the clinical translation of evidence.Methods：Using the Joanna Briggs Institute（JBI） evidence-based healthcare model as a framework，retrieved，evaluated，and summarized the best evidence，developed review indicators，and conducted obstacle and facilitating factor analysis based on baseline review results.Results：This study included 14 pieces of best evidence and developed 16 review indicators，with only 2 indicators having a compliance rate of 100.0%.The main obstacles were a lack of management of HDP maternally discharge plan protocols，procedures，health education materials，insufficient knowledge and importance of HDP discharge plans among nurses，and a lack of risk awareness and disease knowledge among mothers and their families.Conclusion：The process of formulating the review indicators in this study is scientific and the content is operable，which can guide the translation of evidence in clinical practice.

Keywords hypertensive disorders of pregnancy，HDP;discharge planning;review indicators;obstacle factors;evidence-based nursing

摘要 目的：了解妊娠高血压疾病（HDP）产妇出院计划管理的临床现状，制订审查指标，并分析障碍和促进因素，为证据的临床转化提供参考。方法：根据Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健模式为框架，检索、评价及汇总最佳证据，制订审查指标，基于基线审查结果进行障碍及促进因素分析。结果：本研究纳入14条最佳证据，制订16条审查指标，仅2条指标依从率为100.0%，主要障碍因素为缺乏HDP产妇出院计划管理、流程、健康教育资料、护士对HDP产妇出院计划相关知识及重要性认识不足、产妇及家属风险意识及疾病知识缺乏等。结论：该研究审查指标的制订过程具有科学性，内容具有可操作性，可以指导证据在临床中的转化。

关键词 妊娠高血压疾病；出院计划；审查指标；障碍因素；循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.008

作者简介 顾馨，副主任护师，硕士

*通讯作者 季晔，E-mail：168820515@qq.com

引用信息 顾馨，季晔，张艳，等.妊娠高血压产妇出院计划审查指标制订及障碍因素分析［J］.循证护理，2024，10（23）：4229-4234.

妊娠高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）是妊娠与高血压并存的一组疾病，包括妊娠高血压、子痫等，发生率为5%～12%^［1］。有研究显示，在孕产妇死亡原因中，HDP约占15%^［2］。HDP与许多妊娠不良结局相关，影响母儿健康^［3-4］。产妇产后高血压发病率在我国成人高血压发病率中处于较高水平^［5］。因此，产后延续护理成为HDP产妇的迫切需求^［6］。出院计划是延续性护理的一种新型实施形式，指病人从院内到院外获得平稳过渡所需准备的安排与过程^［7］。通过对产妇及家属规范化的指导，对改善母儿结局有重要意义^［8］。目前，国内产科出院计划相关研究多集中在普通产妇及早产儿家庭^［9-11］，HDP相关领域研究较少。蒲丛珊等^［3］调查了HDP产妇出院准备度的水平及影响因素，但未进一步指导临床实践。因此，本研究以Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健模式为理论框架，通过最佳证据制订审查指标，分析影响因素并制订针对性措施，以期为护士开展临床实践提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床问题的确立

据本医疗机构的出院数据统计显示，2022年10月—12月出院病人中，HDP产妇占8.7%（162/1 867）。有研究显示，HDP产妇出院准备度量表总分为（112.16±24.58）分，条目均分为（6.23±11.37）分，处于较低水平^［3］。产科病区尚无针对该类产妇基于循证的出院流程，因此，本研究由该临床问题出发，确立循证实践方案，旨在提高出院质量，改善母儿结局。

1.2 出院计划改善团队的组建

1.2.1 出院计划标准制定小组

小组共11人，其中2名护士长负责项目落实及质量控制；4名责任组长负责数据收集分析；1名外科护士长负责项目的协调与推进；2名医生协助项目实施，2名经循证培训的护士负责证据总结评价及变革实施的全过程。

1.2.2 专家小组

本研究选取与证据应用有关的利益相关人群为专家小组成员，共15人，包括4名临床医生（主任医师3名、副主任医师1名），11名护士（均为副主任护师）；产科临床工作年限为15～34年，均来自江苏省内5所二级及以上医院。

1.3 文献检索

根据“6S”证据模型检索证据。计算机检索UpToDate、美国指南网、JBI、美国妇产科医师学会（ACOG）、美国心脏病学会（AHA）、国际妇产科联合会、国际妊娠期高血压研究学会、加拿大妇产科医生协会（SOCG）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、澳大利亚和新西兰产科医学会、PubMed、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库等关于妊娠高血压疾病管理的相关研究。英文检索词包括：preeclampsia/gestational hypertension/hypertensive disorders of pregnancy/eclampsia/discharge preparation/discharge planning，中文检索词包括：产妇/妊娠高血压疾病/出院准备服务/出院计划/产后护理。检索时限为建库至2023年2月。纳入标准：国内外关于HDP产妇出院管理的证据，包括指南、证据总结、随机对照试验、最佳实践、系统评价及专家共识等；发表语言为中文或英文。排除标准：文献类型为摘要、研究计划书或报告书；无法获取全文的文献；国外文献的解读版本。最终纳入15篇文献，包括4篇指南^［12-15］，5篇专家共识^［16-20］，2篇随机对照试验^［21-22］，1篇系统评价^［23］，1篇最佳实践^［24］，1篇证据总结^［8］，追溯其参考文献获得1篇专家共识^［25］。

1.4 证据评价及汇总

1.4.1 纳入研究的方法学质量评价

由2名经循证培训的研究者独立评价。指南采用临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREE） Ⅱ进行评价，专家共识采用JBI循证卫生保健中心对应的评价标准（2016）进行评价，证据总结追溯原始文献，依据原始文献的文献类型进行质量评价^［26］。意见不一致的文献，由第3名接受过循证护理培训的研究者评判。纳入证据总结^［8］的方法学质量评价结果均为“是”，予以纳入。纳入其他研究的方法学质量评价结果见表1～表4。

1.4.2 证据汇总及证据评价

对纳入的证据采用JBI证据推荐系统（2014版）^［27］确定推荐级别。由专家小组根据FAME属性评价。经过两轮专家论证，最终纳入14项最佳证据。见表5。

1.5 制定临床审查指标及基线审查

本研究由循证小组经过两轮讨论，并结合专家小组意见，在最佳证据的基础上，依据有效性、可信性、可测量，并且涵盖结构、过程及结果指标^［27］，最终确定审查指标。审查指标依从率=执行例数/调查总例数×100%，循证小组经讨论编制HDP知识问卷，经过专家论证后，以问卷星的形式调查产科病区医务人员的知识水平，问卷共23个条目，总分为23分。

2 结果

2.1 审查指标及审查方法

根据纳入的最佳证据，循证小组制定了16条审查指标，并确定每条指标的审查对象及资料收集方法，见表6。

2.2 基线审查结果

选取2023年3月—5月在本院住院分娩的20例HDP产妇及27名医护人员（22名护士、5名医生）为基线审查对象。结果显示，除指标3和指标4（依从率为100.0%）和指标8、10、12、15（依从率分别为81.5%、92.6%、81.5%、65.0%）外，其余指标依从率均＜60.0%，其中，指标1、2、5～7、11、13的依从率为0，医务人员问卷合格率为37.03%，表明临床现状与证据应用间存在较大差距。

2.3 障碍因素分析

根据基线审查结果，研究小组分析了循证实践中的障碍及促进因素，并制订相应行动策略，见表7。

3 讨论

3.1 HDP产妇出院计划审查指标的构建是临床审查最重要的环节

审查指标不但是临床质量改进的标准，也是评价实践活动有效性的依据^［27］。本研究根据审查指标构建的步骤，确定临床审查问题，成立循证小组，检索、评价并汇总证据。根据最佳证据构建审查指标，指标的陈述方式根据审查指标制订的要求，做到简洁明了，可测量，可操作，可理解。１条审查标准中避免多重指标^［27］。审查指标初步构建完成后，通过专家函询，并经小组反复讨论、修改，保障了审查指标和证据内容的一致性。

3.2 HDP产妇出院计划指标基线审查确定实践与审查指标间的差距

基线审查结果可明确当前实践的现状，为障碍因素分析和变革策略的构建提供依据^［28］。本研究中有10条审查指标的依从性＜60%，说明目前HDP产妇出院计划实践与审查指标存在较大差距。其中指标1、2、5～7、11依从率为0，提示临床缺乏相关健康教育资料、产后心理筛查量表、管理流程、人员培训等，导致护士无法通过循证的方式开展临床实践。指标13依从率为0，提示医务人员对HDP产妇心理状况的评价缺乏足够的重视。因此，开展循证实践前期应完善健康教育资料、制订管理流程、重视人员培训，提供合适的评估工具，这样有利于证据的有效转化。

3.3 HDP产妇出院计划审查指标及障碍因素分析是持续、动态的过程

开展障碍因素和促进因素分析，制订有效策略是实施临床变革的关键步骤^［29］。通过基线审查，本研究结果显示，HDP产妇出院计划审查指标与临床实践存在很大差距。障碍因素分析应针对组织管理、实践者及病人层面全面分析^［30］。HDP产妇出院计划存在的主要障碍因素包括：1）组织管理层面，缺乏针对HDP产妇出院计划的方案、流程、健康教育资料；2）实践者层面，护士对HDP产妇出院计划相关知识及重要性认识不足；3）病人层面，产妇及家属风险意识及疾病知识缺乏。促进因素包括：领导的支持、良好的科室变革氛围、适合HDP产妇使用的各类风险评估量表、经验丰富的经循证护理培训的科研团队、既往成功的循证实践项目及产妇和家属重视、接受度高等。下一步行动策略是制订针对HDP产妇出院计划的方案、流程，制订出院计划单和随访清单，纳入培训及考核体系。由于审查指标需随着基于证据的动态性及实践检验及时更新完善^［25］，应动态分析障碍因素，及时调整变革策略，保障临床实践的有效性。

4 小结

本研究以JBI循证卫生保健模式为指导框架，在汇总最佳证据的基础上制订了科学可行的审查指标，针对存在的问题制订相应的行动策略。本研究仅在1所医院进行证据的转化，存在一定局限性，需在临床实践中动态分析障碍和促进因素，推动项目的质量持续改进。

参考文献：

［1］ 曹玉霜.fullPIERS模型对我国妊娠期高血压疾病患者不良结局的预测［D］.苏州：苏州大学，2013.

［2］ WENGER N K，ARNOLD A，BAIREY MERZ C N，et al.Hypertension across a woman′s life cycle［J］.Journal of the American College of Cardiology，2018，71（16）：1797-1813.

［3］ 蒲丛珊，夏家爱，王义婷，等.妊娠期高血压疾病产妇出院准备度现状及影响因素研究［J］.中国护理管理，2022，22（6）：923-928.

［4］ 钱秋蝉，张丽君，黄倍倍，等.高危妊娠孕晚期孕妇抑郁状况评估及与家庭支持的相关性分析［J］.中国妇幼保健，2020，35（8）：1413-1415.

［5］ 吴雁群，张娟，赵馨.产科护士对妊娠期高血压疾病患者产后随访的认知调查［J］.齐鲁护理杂志，2019，25（21）：100-103.

［6］ 冯薇，唐亚莉.妊娠期高血压疾病患者产后延续护理模式的建立与效果［J］.现代医药卫生，2015，31（22）：3475-3476.

［7］ LOCKWOOD C，MABIRE C.Hospital discharge planning：evidence，implementation and patient-centered care［J］.JBI Evidence Synthesis，2020，18（2）：272-274.

［8］ 耿小婷，李淑英，李秀英，等.产妇及新生儿出院照护计划的证据总结［J］.中华护理教育，2022，19（5）：447-452.

［9］ 龙芳.以家庭为导向的出院计划对早产儿父母出院准备度的影响［J］.当代护士（中旬刊），2021，28（8）：65-67.

［10］ 莫敏玲.新生儿重症监护病房实施出院计划对早产儿的有效延续居家护理效果评价［J］.中华全科医学，2016，14（4）：683-685.

［11］ 鲍建丽，等.产妇出院准备度的研究进展［J］.中华现代护理杂志，2023，29（26）：3635-3640.

［12］ MAGEE L A，SMITH G N，BLOCH C，et al.Guideline No.426：hypertensive disorders of pregnancy：diagnosis，prediction，prevention，and management［J］.Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada，2022，44（5）：547-571.e1.

［13］ WEBSTER K，FISHBURN S，MARESH M，et al.Diagnosis and management of hypertension in pregnancy：summary of updated NICE guidance［J］.BMJ，2019，366：l5119.

［14］ American College of" Obstetricians and Gynecologists.ACOG practice bulletin No.203：chronic hypertension in pregnancy［J］.Obstetrics and Gynecology，2019，133（1）：e26-e50.

［15］ Queensland Clinical Guideline.Hypertension and pregnancy［EB/OL］.（2021-02-01）［2023-04-15］.http：//www.health.qld.gov.au/qcg.

［16］ American College of" Obstetricians and Gynecologists.ACOG Committee Opinion NO.736：optimizing postpartum care［J］.Obstetrics and Gynecology，2018，131（5）：e140-e150.

［17］ 中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期血压管理中国专家共识（2021）［J］.中华妇产科杂志，2021，56（11）：737-745.

［18］ MAGEE L A，BROWN M A，HALL D R，et al.The 2021 International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy classification，diagnosis amp; management recommendations for international practice［J］.Pregnancy Hypertension，2022，27：148-169.

［19］ CFKOV R，JOHNSON M R，KAHAN T，et al.Peripartum management of hypertension：a position paper of the ESC Council on Hypertension and the European Society of Hypertension［J］.European Heart Journal Cardiovascular Pharmacotherapy，2020，6（6）：384-393.

［20］ GAROVIC V D，DECHEND R，EASTERLING T，et al.Hypertension in pregnancy：diagnosis，blood pressure goals，and pharmacotherapy：a scientific statement from the American Heart Association［J］.Hypertension，2022，79（2）：e21-e41.

［21］ CECE K L，CHARGOT J E，HASHIKAWA M，et al.Use of tablet video for delivery of neonatal discharge instructions to first-time parents［J］.Family Medicine，2021，53（2）：145-147.

［22］ HIRSHBERG A，DOWNES K，SRINIVAS S.Comparing standard office-based follow-up with text-based remote monitoring in the management of postpartum hypertension：a randomised clinical trial［J］.BMJ Quality amp; Safety，2018，27（11）：871-877.

［23］ GONALVES-BRADLEY D C，LANNIN N A，CLEMSON L，et al.Discharge planning from hospital［J］.Cochrane Database of Systematic Reviews，2022，2（2）：CD000313.

［24］ 耿小婷，李淑英，袁晓明，等.产妇出院准备服务管理的循证实践［J］.中国实用护理杂志，2022，38（35）：2721-2728.

［25］ FRIEBE J.Care transitions for hospital to home：ideal discharge planning［EB/OL］.（2018-05-04）［2023-04-30］.https：//digitalcommons.centracare.com/nursing_posters/84.

［26］ 胡雁，郝玉芳.循证护理学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2018：56-83.

［27］ 刘杨，孙静，叶明珠，等.腹膜透析患者运动的最佳证据总结［J］.护理学杂志，2023，38（1）：39-43.

［28］ 周英凤，朱政，胡雁，等.推动证据向临床转化（八）：审查指标的构建［J］.护士进修杂志，2020，35（14）：1281-1284.

［29］ 樊雪梅，朱珠，单春剑，等.产程中经口摄入能量管理审查指标的制订及障碍因素分析［J］.中华护理杂志，2022，57（20）：2459-2466.

［30］ 周雪梅，钱红继，吴娟，等.经皮冠状动脉介入术后患者规范化饮水的审查指标及障碍因素分析［J］.中华护理杂志，2021，56（7）：1031-1037.

（收稿日期：2024-03-25；修回日期：2024-11-07）

（本文编辑薛佳）