基于循证的综合护理干预在脊柱外科术后便秘病人中的应用研究

Application evidence-based comprehensive nursing intervention in patients with constipation after spinal surgery

LUO Qin，LI Yanting，MO Xueqing，ZHU Jiangli，LUO Yan′e，ZHOU Yang*Xiangya Hospital，Central South University，Hunan 410008 China*Corresponding Author ZHOU Yang，E-mail：zhouyang1030@csu.edu.cn

Abstract Objective：To evaluate the effects of the evidence on the prevention and management of constipation in patients after spinal surgery.Methods：Evidence was synthesised through evidence retrieval and literature evaluation，audit criteria and audit method were developed according to clinical situations.Obstacle factors were analysed and action strategies were developed.The implementation rate，knowledge level of nurses and outcome indicators of patients before and after the clinical practice were compared.Results：After evidence-based practice，10 audit criteria increased from 0-61.1% to 57.5%-100.0%.The level of nurses′ knowledge score increased from （51.50±13.19） to （83.25±7.30），and the difference was statistically significant（Plt;0.05）.The incidence of constipation decreased from 52.8% to 5.0%，the incidence of postoperative abdominal distension and pain decreased from 69.4% to 12.5%，the utilization rate of postoperative adjuvant drugs decreased from 86.1% to 55.0%，and the time of the first postoperative defecation decreased from （88.75±32.32） h to （55.83±23.02） h.All the differences were statistically significant（Plt;0.05）.Conclusion：Evidence-based prevention and management of constipation in patients after spinal surgery can improve the level of nurses′ knowledge，reduce the incidence of constipation，and enhance the quality of constipation management.

Keywords spine surgery;constipation;evidence-based nursing;evidence-based practice

摘要 目的：将脊柱外科术后病人便秘预防与管理的证据用于临床并评价效果。方法：通过证据检索和文献评价整合证据，结合临床情境确定审查指标和审查方法，分析障碍因素并制定行动策略。比较证据应用前后审查指标执行率、护士知识水平和病人结局指标。结果：证据应用后，10项审查指标由0～61.1%提高到57.5%～100.0%；护士相关知识得分由（51.50±13.19）分提高到（83.25±7.30）分，差异有统计学意义（Plt;0.05）；脊柱外科术后病人便秘发生率由52.8%降至5.0%、术后腹胀腹痛发生率由69.4%降至12.5%、术后辅助药物使用率由86.1%降至55.0%，术后首次排便时间由（88.75±32.32）h缩短至（55.83±23.02）h，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：基于循证的脊柱外科术后病人便秘预防与管理方案，可提高专科护士的相关知识水平，降低便秘发生率，提高便秘护理质量。

关键词 脊柱手术；便秘；循证护理；循证实践

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.006

基金项目 湖南省社会科学基金重点项目，编号：23ZDB002

作者简介 罗琴，主管护师，硕士

*通讯作者 周阳，E-mail：zhouyang1030@csu.edu.cn

引用信息 罗琴，李艳婷，莫雪晴，等.基于循证的综合护理干预在脊柱外科术后便秘病人中的应用研究［J］.循证护理，2024，10（23）：4219-4223.

麻醉、长期卧床、手术创伤等因素导致脊柱外科术后病人极易发生便秘，其便秘发生率可高达80%^［1］。便秘病人大多会经历腹胀、腹痛、食欲缺乏、焦虑、失眠等不适，严重者还将引发脑出血、肠穿孔等^［2］。便秘不但影响病人术后舒适度和生活质量，还会导致住院时间延长和医疗费用增加。因此，越来越多的研究开始关注脊柱外科术后便秘的预防和管理，并相继发布了相关的指南、专家共识及临床决策^［3-5］。本课题组前期也总结了相关的最佳证据，而证据向临床实践转化才是推动持续质量改进的关键渠道。目前，国内相关研究多集中在对单一治疗方式进行效果评价^［6-7］，尚缺乏系统的基于循证的护理实践。因此，本研究旨在依据Joanna Briggs Institute（JBI）证据应用模式^［8-9］，通过证据总结、证据应用及效果评价3个步骤，将最佳证据应用于脊柱外科，以降低便秘发生率并提高护理质量，为国内制定相关规范化护理流程提供实践经验。

1 资料与方法

1.1 证据总结

1）确定问题：本研究的临床问题为如何提高脊柱外科术后病人便秘预防与管理的护理质量，依据PIPOST模式将其转化为以下循证问题。应用目标人群（population，P）：脊柱外科术后病人；干预措施（intervention，I）：预防和管理脊柱外科术后病人便秘的系列相关措施；证据的实施者 （professional，P）：脊柱外科护士；结局（outcome，O）：审查指标执行率、护士相关知识水平、便秘发生率、腹胀与腹痛发生率、辅助药物使用率、术后首次排便时间；证据应用场所（setting，S）：湖南省某三级甲等医院脊柱外科；证据类型（type of evidence，T）：指南、最佳临床实践信息册、证据总结等。2）组建团队。本项目组由循证专家小组和审查小组组成，循证专家小组共3名成员，包括正高级职称1人，副高级职称1人，中级职称1人，均为博士研究生，主要参与评价证据的可行性（feasibility，F）、适宜性（appropriately，A）、临床意义（meanfullness，M）及有效性（effectiveness，E），制订审查标准。审查组共7名成员，包括护士长1人，负责协调项目的实践变革过程；主治医生1人，负责提供医疗指导；循证科研护士2人，负责临床质量审查、统计数据；骨干护士3人，负责收集资料和质量指标落实。3）整合证据。根据问题确定中、英文关键词，参考“6S”证据模型^［10］，检索世界卫生组织官网、JBI循证中心数据库、BMJ Best Practice、UpToDate、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、CINAHL、万方数据库等数据库，对获取文献进行质量评价，最终纳入14篇文献，其中指南5篇，临床决策3篇，系统评价2篇，专家共识3篇，证据总结1篇。整合包含风险评估、诊断与筛查、预防和管理策略、评价指标、教育培训5个方面的最佳证据^［11］。4）确定审查指标。基于以上研究基础，课题组通过目的抽样选取20名利益相关者进行小组会议，即护士、研究者、决策者、受众4组，每组5人。经利益相关者会议、审查小组讨论、循证专家小组讨论，对纳入证据采用FAME进行评价^［12］，制订了11条审查指标，见表1。

1.2 证据应用

1.2.1 基线审查及障碍与促进因素分析

于2022年5月1日—6月15日在湖南省某三级甲等医院进行基线审查，对入住脊柱外科行全身麻醉手术、术后卧床超过3 d且年龄＞18岁的36例住院病人和20名脊柱外科在职护士采用查看护理记录单、问卷调查、现场观察等方法进行审查。依据基线审查结果，分析障碍因素：1）科室缺乏预防和管理术后便秘的规范化流程；2）缺乏判断便秘程度的评估工具；3）科室健康宣教方式单一；4）护士缺乏相关专业知识；5）护士不懂如何应用最佳证据；6）护士抵触证据，认为增加工作量。促进因素包括：1）管理者支持；2）依托湘雅循证实践与健康创新中心进行JBI协作组师资指导；3）科室已培养2名循证护士；4）病人受益；5）提高护理质量。

1.2.2 循证实施

于2022年8月16日—9月30日实施循证实践方案，审查小组根据障碍因素制定综合护理干预方案，具体如下。

1.2.2.1 完善系统资源

针对障碍因素1～3制订并实施以下策略：1）制定脊柱外科术后便秘预防与管理的护理流程，指导护士从病人入院、术后、出院3个阶段全面评估病人并采用相应护理措施。2）选择布里斯托大便分类法^［11］作为护士判断病人便秘程度的评估工具并打印定位放置以便于护患同质化沟通。3）制作脊柱外科术后病人便秘风险评估表，促进护士准确评估，并对高风险病人进行早期识别和有效管理。4）考虑到护士多采用单一的现场口头宣教，项目组制订图文并茂的宣教资料并打印成册，以提高护士宣教效率和促进病人知识水平提高。

1.2.2.2 制定脊柱外科术后病人便秘预防与管理日计划

针对障碍因素5采取以下策略：针对护士提出的最佳证据与临床工作难以紧密结合，项目组结合实践场所特点制订了可操作性强的脊柱外科术后病人便秘预防与管理日计划表，见表2。1）饮食方面：说明饮食原则并详细列举代表性食物。通过饮食原则明确化、食物分类清晰化、代表性食物具体化使护士知晓怎么教，病人知道如何选。2）液体管理：设立每日饮水时间点和饮水量。指导病人睡前视个体情况少量饮水，同时液体不限于纯净水，鼓励其根据自身情况选择淡盐水、蜂蜜水或汤类，以期达到每日液体摄入量为1.5～2.0 L。3）运动锻炼：明确每日运动时间和运动方式，分4个阶段，每个阶段推荐3种运动方式，每种方式运动10 min，活动强度循序渐进地增加，以达到个体最大运动量为宜，分阶段完成每日锻炼目标。4）排便习惯：护士指导所有术后卧床病人每日无论有无便意均坚持卧床如厕30 min，日久则可促进病人养成规律排便行为并克服不习惯卧床大便心理。

1.2.2.3 开展教育培训与考核

针对障碍因素4采取以下策略：选择全科在职临床护士为培训对象，制定科学规范的培训课程，包括介绍循证实践过程，解释最佳证据知识及临床实践方案，解读风险评估表、布里斯托大便分类图表^［11］、健康宣教单、日计划表的使用以及数据收集方法等。由项目组科研骨干每月集中统一授课1次，授课时间为2课时，课后预留15 min答疑解惑，鼓励参与者积极提问，掌握循证知识。

1.2.2.4 护士赋能

针对障碍因素6采取以下策略：1）通过个人访谈了解抵触原因并耐心解答；2）制订日计划表并打印挂于病人床旁，明确护士工作方向，减轻心理负担；3）证据应用前期增加1名护士专项促进循证方案实施；4）变革2周后，为保证科室有效的人力管理，通过护士赋能在不增加人力的基础上促进循证方案常态化进展，即推选本科室1名既具备全面的循证科研能力又具备丰富的专科工作经验的骨干护士担任1个月的责任护士，深入体会实践者抵触原因以实时改进行动策略。在具体准确的行动策略指引、骨干护士的示范领导作用、示范组病人临床结局有效改进的3个方面因素影响下，其他护士的内驱力得到激发并被积极赋能。

1.3 效果评价

1.3.1 审查指标执行率

符合审查标准记为“Y”，不符合记为“N”，不适用记为“NA”，执行率=记“Y”的例数/总例数×100%。

1.3.2 护士知识水平

结合专家意见和最佳证据编制问卷调查考核护士知识水平，共20个题目，总分为100分。

1.3.3 病人临床结局指标

1）术后便秘发生：参照功能性便秘诊断标准Ⅲ^［13］判断病人是否发生便秘。一般标准：在6个月内至少3个月有症状；至少四分之一的排便符合特定标准；炎症性肠病诊断依据不足；无排便或极少有稀便。特定标准（符合以下2项或更多）：排便费力感；干球状便或硬便；排便不尽感；肛门直肠堵塞感或梗阻感；手法或手指辅助排便；每周排便＜3次。2）术后腹胀与腹痛发生：通过病人主诉、腹部检查判断。3）术后辅助药物使用：使用1种或多种通便药物（如开塞露、液状石蜡和乳果糖等）辅助排便的情况。4）术后首次排便时间：以小时（h）为单位，按病人术后回病房的时间为起点开始计算。除首次排便时间记录单位为h，其余指标均为“是”或“否”。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验；定性资料采用频数、百分比（%）表示，行χ²检验或Fisher确切概率法。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护士和病人的一般资料

本研究纳入20名护士，均为女性，年龄为（32.70±7.13）岁，其中研究生2人，本科生8人，专科生10人。纳入病人76例，基线审查36例，后续审查40例；其中男36例、女40例；年龄为（53.96±11.69）岁；腰椎手术53例，颈椎手术15例，胸椎手术2例，混合手术6例。证据应用前后病人的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 审查指标执行率

证据应用前后，除审查指标4执行率变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05）外，审查指标11结果记为“NA”，采用护士知识得分评价。其余9条审查指标均明显提高（P＜0.05）。见图1。

2.3 护士知识水平

审查指标11，基线审查护士知识得分为（51.50±13.19）分，应用后得分为（83.25±7.30）分，差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.4 病人临床结局比较（见表3）

3 讨论

3.1 脊柱外科术后便秘预防与管理循证实践的有效性

3.1.1 提高执行率

循证实践后，除与饮食相关的审查指标4外，其余审查指标执行率均得到明显提升，说明该循证实践方案取得了较大程度的成功。分析其原因，可能与本研究进行了科学有效的障碍因素分析有关。研究提示，有效的障碍因素分析是制定策略和成功实施证据转化的前提^［14］。本研究基线审查后，通过结合执行率的统计数据，组织专家讨论会、课题组讨论会，有效识别出了6个障碍因素和5个促进因素，为本研究克服障碍因素奠定了基础，这也提示在进行证据转化时，需从多个层面对阻力进行分析^［15］。其次，本研究构建的具体可行的行动策略为证据的成功实践提供了保障。张晓菊等^［16］指出，在确定了障碍因素后，促进最佳证据临床转化开展和变革成功的保障是构建有效的行动策略。本研究通过制定风险评估表和病人结局记录表，有效改进了审查指标1、指标2、指标10的执行率，提示完善系统资源对促进证据的应用具有重要意义，该策略与胡慧秀等^［17］的研究结果相似。本研究通过开展同质化的培训^［10］，有效改善了审查指标3、指标8、指标9，这也进一步说明提升认知深度是改变行为模式的基础^［14］。此外，指标3～指标6的提升，可能与日计划表的正确实施有关，前期的人力增加促进项目“落地”，后期的护士赋能使项目“生根”，该策略既提高了临床护士推行日计划表的实施效率，也形成了良好的病房氛围，提高了病人及家属依从性，并出现老病友指导新病友完成日计划的情况，这极大地提高了护士的信心和动力，也说明在临床实践中要注重将证据转化为具有明确指导方向的执行方案。审查指标4的后续执行率低于60%，这可能与手术创伤引起食欲缺乏、个体饮食习惯差异及营养素计算复杂无法量化有关，今后可考虑与营养科、医院食堂合作以持续改进。

3.1.2 提高护士知识水平

循证实践后，护士知识得分提高说明该循证实践方案有效地提高了护士对脊柱外科术后病人便秘预防与管理的认知水平。分析原因如下：1）多样的培训方式，包括理论授课、现场指导、经验交流、小组讨论等多种知识培训方式，提高了护士知识接受度和学习兴趣。2）多方式考核，采用晨间提问、随机提问及问卷调查的非惩罚性考核方式以加深护士对知识的理解，同时对错误较多的知识点进一步加强培训。3）制定风险评估表、日计划表，护士在应用这些工具的过程中相关的证据知识也随之提升。提示今后在临床实践中培训考核的方式可参照同类研究^［18］多措并举，根据具体临床情境制定培训考核方案。

3.1.3 改善病人临床结局指标

循证实践后，脊柱外科术后病人临床结局指标均得到明显改善。分析原因如下：1）本研究依托湘雅循证实践与健康创新中心JBI协作组的师资力量，遵循JBI证据应用理论框架^［9］，循证实践过程严谨、规范，具有较强的科学性。2）世界胃肠组织的全球指南提出便秘治疗的风险因素包括饮食、运动和生活方式等的改变^［12］。JBI证据总结中指出便秘病人的初始治疗应包括膳食纤维摄入的增加、足够的液体摄入、适当的运动、规律的排便习惯和适宜的排便姿势^［19］。本研究从预防和治疗着手，抓住饮食、饮水、运动、排便习惯4个重点，制订了简洁易懂、可操作性强的日计划表，指导病人有效避免风险因素预防便秘，同时保证已经发生便秘病人的有效初始治疗。这提示临床变革要基于循证的科学方法，同时要结合变革场所的特点具体分析并有效实践。

3.2 脊柱外科术后便秘预防与管理循证实践的局限性

本研究各审查指标虽都有不同程度的改善，但部分结果仍未达到理想水平，需持续改进以进一步提高各审查指标的执行率。此外，本次循证实践周期不长，样本量有限，需进一步拓宽研究对象，以验证循证实践效果和探索更多有价值的临床经验。

4 小结

基于循证的脊柱外科术后病人便秘预防与管理的综合护理干预方案取得积极效果，科室建立规范化流程和制作图文并茂的宣教资料，管理水平和护理质量得到提高；护士参与循证实践，提高了专业水平，采用科学方法解决临床问题的观念深入人心；临床结局的改善，提升了病人术后生活质量和恢复健康的信心。今后，将持续关注便秘预防与管理的证据变化情况，同时继续进行质量审查，以进一步促进该方案的及时更新和持续改进。

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（收稿日期：2024-04-09；修回日期：2024-09-11）

（本文编辑薛佳）