不同超促排卵方案对多囊卵巢综合征患者子宫内膜容受性及妊娠结局的影响

【摘要】 目的：探讨不同超促排卵方案对多囊卵巢综合征（PCOS）患者子宫内膜容受性及妊娠结局的影响。方法：回顾性分析2021年3月—2024年3月厦门大学附属第一医院收治的PCOS患者195例，根据超促排卵方案不同将患者分为A组（n=50，采用拮抗剂方案）、B组（n=87，采用黄体期长方案）、C组（n=58，采用改良超长方案），比较三组促排卵情况，子宫内膜容受性指标，胚胎情况及妊娠结局。结果：B组、C组促性腺激素（Gn）使用剂量及使用天数均高于A组（Plt;0.05）；三组扳机日卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、雌二醇（E2）水平比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。治疗后，三组子宫内膜厚度、子宫内膜容积及子宫内膜血流量均高于治疗前，且B组、C组各项指标均高于A组（Plt;0.05），但治疗后B组、C组各项指标比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。三组获卵总数、可移植胚胎数、优质胚胎数及临床妊娠率、早期流产率比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。结论：不同超促排卵方案治疗PCOS患者均有助于提高卵子质量，达到较好的妊娠结局；其中黄体期长方案、改良超长方案在改善子宫内膜受容性方面更具优势，而拮抗剂方案能减少Gn使用剂量及时间。

【关键词】 多囊卵巢综合征 妊娠 排卵诱导 超促排卵方案 子宫内膜容受性 妊娠结局

Effects of Different Super-ovulation Regimens on Endometrial Receptivity and Pregnancy Outcomes in Patients with Polycystic Ovary Syndrome/HUANG Shaomin， XU Shufen. //Medical Innovation of China， 2024， 21（36）： 142-147

[Abstract] Objective： To investigate the effects of different super-ovulation regimens on endometrial receptivity and pregnancy outcomes in patients with polycystic ovary syndrome （PCOS）. Method： A retrospective analysis was performed on 195 patients with PCOS admitted to the First Affiliated Hospital of Xiamen University from March 2021 to March 2024. According to different super-ovulation regimens， the patients were divided into group A （n=50， using antagonist regimens）， group B （n=87， using luteal phase length regimens）， and group C （n=58， using improved ultra-long regimens）. Ovulation induction， endometrial receptivity， embryo status and pregnancy outcome were compared among the three groups. Result： The dosage and days of gonadotropin （Gn） in group B and group C were higher than those in group A （Plt;0.05）. There were no significant differences in the levels of follicle-stimulating hormone （FSH）， luteinizing hormone （LH） and estradiol （E2） among the three groups on trigger day （Pgt;0.05）. After treatment， the endometrial thickness， endometrial volume， and endometrial blood flow of the three groups were higher than those before treatment， and the indexes of group B and group C were higher than those of group A （Plt;0.05）. However， after treatment， there were no statistical significance in indexes between group B and group C （Pgt;0.05）. There were no significant differences in the total number of eggs obtained， the number of transferable embryos， the number of high-quality embryos， the clinical pregnancy rate and the early abortion rate among the three groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Different superovulation regimens can improve ovum quality and achieve better pregnancy outcome in PCOS patients. Among them， luteal phase long regimen and modified ultra-long regimen have more advantages in improving endometrial receptibility， while antagonist regimen can reduce the dosage and time of Gn.

[Key words] Polycystic ovary syndrome Pregnancy Ovulation induction Super-ovulation regimen Endometrial receptivity Pregnancy outcome

First-author's address： Department of Reproductive Medicine， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.36.034

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育龄期女性常见的生殖功能障碍性疾病，以稀发排卵或无排卵等为临床特征，可严重危害患者生殖健康。既往研究报道，促排卵过程是行体外受精-胚胎移植技术中最为关键的环节[1]。随着辅助生殖技术的不断发展，国内体外受精-胚胎移植技术日趋成熟，其中经典长方案、改良超长方案、拮抗剂方案是临床中常用促排卵方案，均可诱发多个卵泡的发育和成熟，进而有助于提高卵子质量，一定程度上改善妊娠结局[2-4]。但针对PCOS这一类特殊人群，因其内分泌环境复杂，加之超促排卵诱发的高卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险性增加等因素影响，如何选择最佳超促排卵方案仍是现代妇产科学研究的热点问题。鉴于此，本研究旨在探讨不同超促排卵方案对PCOS患者子宫内膜容受性及妊娠结局的影响，以期为PCOS患者选择更理想的促排卵方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年3月—2024年3月厦门大学附属第一医院收治的PCOS患者195例，纳入标准：均符合PCOS临床诊断标准[5]；至少一侧输卵管通畅。排除标准：合并子宫内膜异位症、宫腔粘连等子宫器质性病变；存在生殖泌尿系统畸形、严重感染；囊胚移植或与妊娠结局相关的染色体核型异常；合并生殖系统恶性肿瘤；合并全身免疫系统疾病；合并炎症精神心理疾病。根据超促排卵方案不同将患者分为A组（n=50）、B组（n=87）、C组（n=58）。患者及家属均知晓本研究，并签署相关文件。本研究经厦门大学附属第一医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 超促排卵方案 （1）A组：采用拮抗剂方案，即于月经周期第2天根据患者卵巢状态，给予75～150 U尿促性素（生产厂家：丽珠集团丽珠制药厂，批准文号：国药准字H10940097，规格：75 U）、75～225 U尿促卵泡素（生产厂家：丽珠集团丽珠制药厂，批准文号：国药准字H20052130，规格：75 U）

肌肉注射启动促排，连续应用3～5 d后复查阴道B超、血清性激素水平，若出现至少1个卵泡直径≥14 mm，且雌二醇（estradiol，E2）gt;600 pg/mL，给予0.25 mg醋酸西曲瑞克（生产厂家：FAREVA PAU，原注册证号：H20140476，规格：0.25 mg）皮下注射，1次/d，直至扳机日诱发排卵。（2）B组：采用黄体期长方案，即于月经周期第2天根据患者卵巢状态，给予炔雌醇环丙孕酮片（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20065479，规格：每片含0.035 mg炔雌醇+2 mg环丙孕酮）口服治疗，1片/d，连续给药，第17天开始给予0.1 mg醋酸曲普瑞林[生产厂家：Ferring GmbH，原注册证号：H20160237，规格：1 mL︰0.1 mg

（按曲普瑞林计为95.6 μg）]皮下注射，1次/d；14 d后复查阴道B超、血清性激素水平，若出现卵泡刺激素（LSH）lt;5 U/L、黄体生成素（LH）lt;5 U/L、

E2lt;50 pg/mL，且子宫内膜厚度lt;5 mm，则给予75～150 U尿促性素（生产厂家：丽珠集团丽珠制药厂，批准文号：国药准字H10940097，规格：75 U）、

75～225 U尿促卵泡素（生产厂家：丽珠集团丽珠制药厂，批准文号：国药准字H20052130，规格：

75 U）启动促排卵，连续用药4～5 d后复查阴道B超、血清性激素水平，若出现至少1个卵泡gt;20 mm或2或3个卵泡gt;18 mm，停用尿促性素、尿促卵泡素，给予250 μg重组人绒促性腺注射液（生产厂家：Merck Serono S.p.A，原注册证号：S20130091，规格：250 μg︰0.5 mL），34～38 h后取卵。（3）C组：

采用改良超长方案，即于月经周期第2天根据患者卵巢状态，给予0.1 mg醋酸曲普瑞林皮下注射，

1次/d；28 d后复查阴道B超、血清性激素水平，若出现LSHlt;5 U/L、LHlt;5 U/L、E2lt;50 pg/mL，且子宫内膜厚度lt;5 mm，则给予75～150 U尿促性素（生产厂家：丽珠集团丽珠制药厂，批准文号：国药准字H10940097，规格：75 U）、75～225 U尿促卵泡素（生产厂家：丽珠集团丽珠制药厂，批准文号：国药准字H20052130，规格：75 U）启动促排卵，连续用药4～5 d后复查阴道B超、血清性激素水平，若出现至少1个卵泡gt;20 mm或2或3个卵泡gt;18 mm，停用尿促性素、尿促卵泡素，给予250 μg重组人绒促性腺注射液静脉注射，34～38 h后取卵。

1.2.2 胚胎移植 自取卵日开始3 d后进行胚胎移植，操作过程严格按照本院生殖医疗中心制定标准进行，移植胚胎标准：选择2个原核发育的优质胚胎，即卵裂球大小无差异，数目7或8个，且碎片≤20%。胚胎移植成功后常规给予黄体支持；14 d后行血清人体绒膜促性腺激素（hCG）检查，若血清hCG阴性，则表示未妊娠，停用黄体支持；若血清hCG阳性，则表示妊娠，继续行黄体支持，28 d后复查B超检查，如出现妊娠囊和原始搏动胎心，则表示临床妊娠标准。

1.3 观察指标与判定标准

（1）三组促排卵情况比较：包括促性腺激素（Gn）使用剂量、使用天数及扳机日LSH、LH、E2水平。（2）三组子宫内膜容受性指标比较：分别于治疗前（月经结束后第3天）、治疗后（促排卵后的hCG日）对三组患者进行彩超检查，测量记录子宫内膜厚度、容积及血流量，均测量3次，取均值为结果。（3）三组胚胎情况比较：包括获卵总数、可移植胚胎数、优质胚胎数。（4）三组妊娠结局比较：包括临床妊娠率、早期流产率，其中临床妊娠率=临床妊娠数/移植周期数×100%，早期流产率=孕12周前流产数/临床妊娠数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0统计学软件分析，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。以Plt;0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较

三组基线资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），有可比性，见表1。

2.2 三组促排卵情况比较

B组、C组Gn使用剂量及使用天数均高于A组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）；三组扳机日LSH、LH及E2水平比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。见表2。

2.3 三组子宫内膜容受性指标比较

治疗前，三组子宫内膜厚度、子宫内膜容积及子宫内膜血流量比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；治疗后，三组子宫内膜厚度、子宫内膜容积及子宫内膜血流量均高于治疗前，且B组、C组各项指标均高于A组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）；但治疗后B组、C组各项指标比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。见表3。

2.4 三组胚胎情况比较

三组获卵总数、可移植胚胎数及优质胚胎数比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表4。

2.5 三组妊娠结局比较

A组临床妊娠率、早期流产率分别为64.29%（27/42）、18.52%（5/27），B组分别为66.15%（43/65）、13.95%（6/43），C组分别为68.75%（33/48）、12.12%（4/33）；三组临床妊娠率、早期流产率比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。

3 讨论

PCOS在育龄期女性中较为常见，发病率为5%～10%，且占无排卵性不孕症的70%～80%，其发病机制涉及遗传因素、内分泌代谢紊乱、炎症刺激等多个方面，可导致子宫内膜容受性变差，阻碍卵泡的正常发育，从而对患者生育功能造成不良影响[6-7]。临床研究表明，PCOS是造成女性排卵障碍性不孕的重要危险因素[8]。因此，探索一种安全、有效的辅助生殖方案十分重要。

拮抗剂方案、黄体期长方案及改良超长方案均是临床经典的促排卵方案，其中拮抗剂方案优势在于扳机条件灵活且获卵数目多，可利用外源性GnRH拮抗剂竞争性结合垂体GnRH受体，以期诱导产生高质量的卵子，提高妊娠率[9-10]。既往相关指南也推荐，拮抗剂方案能安全有效地应用于PCOS患者[11-12]。黄体期长方案可调节卵泡的生长发育，预防黄体过早的黄素化；而改良超长方案可将体内卵巢性激素调节至绝经期水平，且卵泡相对均一，经临床实践证实应用于PCOS患者中能提高子宫内膜容受性，增加高质量卵子数，进而改善妊娠结局[13-15]。本研究结果显示，三组扳机日LSH、LH、E2水平，获卵总数、可移植胚胎数、优质胚胎数及临床妊娠率、早期流产率比较，均无显著差异。说明不同超促排卵方案对PCOS患者均有助于提高卵子质量，达到较好的妊娠结局。本研究结果显示，B组、C组Gn使用剂量及使用天数均高于A组。刘博文等[16]一项纳入1 545例PCOS患者的Meta分析显示，与长方案辅助生殖相比，拮抗剂方案能显著降低PCOS患者Gn天数[SMD=-0.47，95%CI（-0.70，-0.24）]和Gn总剂量[SMD=-0.55，95%CI（-0.94，-0.17）]。卢俏俏等[17]研究也显示，拮抗剂方案治疗PCOS患者Gn用药、Gn天数均短于改良长方案、黄体期长方案。以上研究均支持本研究论点，这可能与拮抗剂方案更符合卵泡发育的生理过程，不会对内源性促性腺激素产生抑制作用，故所需外源性Gn量更少，促排卵时间短有关[18]。

随着临床研究的深入，部分研究报道，子宫内膜容受性是影响胚胎着床和发育的重要因素。此外，PCOS患者普遍存在高雄激素血症、胰岛素抵抗等复杂的内分泌和代谢异常，而这些因素又可通过磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）通路、丝裂原活化蛋白激酶/细胞外信号调节激酶（MAPK/ERK）通路等信号分子启动级联放大反应，导致子宫内膜糖利用障碍、阻碍内膜的脱膜化，进而降低子宫内膜容受性[19-20]。本研究结果显示，治疗后，三组子宫内膜厚度、容积及血流水平均高于治疗前，且B组、C组各项指标均高于A组（Plt;0.05）；但治疗后B组、C组各项指标比较均无显著差异。说明与拮抗剂方案治疗相比，黄体期长方案、改良超长方案在改善PCOS患者子宫内膜受容性方面更具优势。分析原因可能是黄体期长方案、改良超长方案能够更显著的降低PCOS患者体内雌激素水平，抑制子宫内膜细胞增殖，进而诱发孕激素正常分娩并改善子宫环境，使子宫内膜容受性得到明显改善。

综上所述，不同超促排卵方案对PCOS患者均有助于提高卵子质量，达到较好的妊娠结局；其中黄体期长方案、改良超长方案在改善子宫内膜受容性方面更具优势，而拮抗剂方案能减少Gn用量及时间。

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（收稿日期：2024-09-03） （本文编辑：田婧）